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Dhcs4480Spanish DHCS 4480 (Spanish)

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State of California - Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
California Children's Services (CCS)
INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS PARA LOS NIÑOS DE CALIFORNIA (CCS)
C
¿Qué son los Servicios para los Niños de California?
CS es un programa estatal que trata a niños con ciertas limitaciones físicas y con problemas y enfermedades de salud crónicos.
CCS puede autorizar y pagar el costo de servicios y equipos médicos específicos provistos por especialistas aprobados por
CCS. El Departamento de Servicios de Salud de California administra el programa CCS. Los condados de mayor tamaño operan
sus propios programas CCS, mientras que los condados de menor tamaño comparten la operación de su programa con las
oficinas regionales estatales de CCS en Sacramento, San Francisco y Los Angeles. El programa está financiado con fondos
provenientes de impuestos estatales, del condado y federales, y con algunos honorarios que pagan los padres.
¿Qué ofrece CCS a los niños?
Si usted o el médico de su hijo piensa que su hij
o puede tener un problema médico que cumple con los requisitos de CCS, es
posible que CCS pague o provea una evaluación médica para determinar si el problema de su hijo está cubierto.
Si su hijo cumple con los requisitos, CCS podrá pagar o brindar:
• Tratamiento, como servicios médicos, cuidados en el hospital y de cirugía, fisioterapia y terapia ocupacional, pruebas de
laboratorio, radiografías, aparatos ortopédicos y equipo médico.
• Manejo de casos médicos para ayudar a obtener médicos especialistas y cuidados para su hijo si son médicamente necesarios,
así como remisión a otros organismos, incluyendo enfermería de salud pública y centros regionales.
• Programa de Terapia Médica (MTP, por sus siglas in inglés), que puede prestar servicios de fisioterapia y/o de terapia
ocupacional en escuelas públicas para niños que cumplen con ciertos requisitos médicos.
¿Quiénes cumplen con los requisitos para CCS?
l programa está a disposición de todos los que:
E
• son menores de 21 años de edad;
• tienen o pueden tener un problema médico cubierto por CCS;
• son residentes de California y
• tienen un ingreso familiar de menos de $40,000, según se informe en el ingreso bruto ajustado del formulario impositivo del
estado o se espera que tendrán gastos médicos de bolsillo, para un niño que cumple con los requisitos, de más del 20 por
ciento del ingreso familiar.
El ingreso familiar no es un factor determinante en el caso de los niños que:
• necesitan servicios diagnòsticos para confirmar un problema médico que cumple con los requisitos de CCS; o
• fueron adoptados con conocimiento de que tenían un problema médico que cumple con los requisitos de CCS; o
• sòlo están solicitando servicios mediante el Programa de Terapia Médica; o
• tienen Medi-Cal completo, sin compartir el costo.
¿Qué problemas médicos cubre CCS?
Sólo ciertos problemas están cubiertos por CCS. En general, CCS sólo cubre problemas médicos que causan impedimentos
físicos o requieren servicios médicos, quirúrgicos o de rehabilitación. También puede haber ciertos criterios que determinan si
el problema médico de su hijo cumple con los requisitos. La lista a continuación contiene las categorías de problemas médicos
que pueden estar cubiertos y algunos ejemplos de cada uno de ellos:
• Problemas del corazòn (enfermedad cardíaca congénita)
• Neoplasmas (cánceres, tumores)
• Enfermedades de la sangre (hemofilia, anemia de células falciformes)
• Enfermedades endocrinas, de nutriciòn y metabòlicas (problemas de tiroides, PKU [fenilcetonuria], diabetes)
• Enfermedades del sistema genito-urinario (problemas crónicos serios de los riñones)
• Problemas del sistema gastrointestinal (enfermedad inflamatoria crònica, enfermedades del hígado)
• Defectos de nacimiento serios (paladar hendido, labio leporino, espina bífida)
• Enfermedades de los òrganos sensoriales (pérdida del oído, glaucoma, cataratas)
• Enfermedades del sistema nervioso (parálisis cerebral, ataques no controlados)
• Enfermedades del sistema musculosquelético y de los tejidos conectivos (artritis reumatoide, distrofia muscular)
• Enfermedades graves del sistema inmune (infecciòn por el VIH)
DHCS 4480 (04/17) (Spanish) Página 1 de 5
epartment of Health Care Services
alifornia Children's Services (CCS)
State of California - Health and Human Services Agency D
C
Problemas que causan impedimentos o intoxicaciones que requieren cuidados intensivos o rehabilitación (lesiones graves de la
cabeza, el cerebro o la médula espinal, quemaduras graves)
• Complicaciones del nacimiento prematuro que requieren cuidados intensivos
• Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo (hemangioma grave)
• Mala oclusiòn que causa impedimentos médicos (dientes muy torcidos)
Si tiene preguntas, la oficina CCS de su condado se las puede responder.
¿Qué tiene que hacer el solicitante o la familia para cumplir con los requisitos?
Las familias (o el solicitante, si cumplió los 18 años o es un menor de edad emancipado) deben:
• completar el formulario de solicitud en la página 3 y enviarlo a la oficina CCS de su condado;
• dar a CCS toda la informaciòn solicitada, para que CCS pueda determinar si la familia cumple con los requisitos;
• solicitar Medi-Cal si CCS cree que el ingreso de la familia la habilita para registrarse en el programa Medi-Cal. (Si una familia
califica para Medi-Cal, el niño también está cubierto por CCS. CCS aprueba los servicios y los pagos se efectúan mediante
Medi-Cal).
¿Cómo se protege mi privacidad?
La ley de California requiere que se dé a las familias que soliciten servicios información sobre cómo CCS protege su privacidad.
1
Para proteger su privacidad:
• CCS tiene que mantener esta informaciòn confidencial.
2
• CCS puede compartir la informaciòn que figura en el formulario con personal autorizado de otros programas de salud y bienestar
únicamente si usted firmó un formulario de consentimiento.
Usted tiene derecho a ver su solicitud y los datos de CCS relativos a usted o a su hijo. Si desea ver estos datos, póngase en
contacto con la oficina CCS de su condado. Por ley, la información que usted da a CCS es archivada por el programa.
3
¿Tengo derecho a apelar una decisión?
Tiene derecho a estar en desacuerdo con las decisiones que tome CCS.
4 Esto se llama hacer una apelación. El proceso de
apelación permite que el padre, el tutor o el solicitante trabaje con el programa CCS para encontrar soluciones a los desacuerdos.
Para información sobre el proceso de apelación, póngase en contacto con la oficina CCS de su condado.
¿Dónde puedo obtener más información sobre CCS?
Para más información o ayuda para llenar esta solicitud, póngase en contacto con la oficina CCS de su condado. Por lo general,
el número de teléfono de dicha oficina figura en la sección de gobierno del directorio telefónico local. Busque bajo California
Children’s Services (Servicios para los Niños de California) o County Health Department (Departamento de Salud del condado).
Notas
1 Código Civil, Sección 1798.17
2 De conformidad con la Sección 41670, Título 22, Código de Reglamentaciones de California y la ley de Datos Públicos de California (Código de Gobierno,
Secciones 6250–6255)
3 Sección 123800 et. seq. del Código de Salud y Seguridad de California
4 Código de Reglamentaciones de California, Título 2, Secciones 42702–42703
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SOLICITUD PARA DETERMINAR SI EL SOLICITANTE PUEDE PARTICIPAR EN EL PROGRAMA CCS
Esta solicitud debe ser completada por el padre, el tutor o el solicitante (si cumplió los 18 años de edad o es un menor de
edad emancipado) para determinar si el solicitante cumple con los requisitos para recibir servicios y beneficios de CCS. El
término “solicitante” significa el niño, la persona de 18 años de edad o más o el menor de edad emancipado para el que se
solicitan los servicios. Escriba a máquina o claramente en letras de molde.
A. Información sobre el solicitante
1. Nombre del solicitante [apellido] [nombre] [segundo nombre] Nombre en el certificado de nacimiento (si es diferente) Algún otro nombre por el que se conoce al solicitante
2. Fecha de nacimiento (mes, día, año)
País, si nació fuera de EE.UU.
3. Lugar de nacimiento, condado y estado
4. Dirección del solicitante (número y calle) (no usar casilla postal) Ciudad Condado Código postal
5. Género
6. Raza/ etnia
7. Número del seguro social (optativo)
8. ¿Cuál es el problema o la discapacidad del solicitante que se sospecha que cumple con los equisitos de CCS?
9. Médico de atención primaria 10. Número de teléfono del médico
( )
B. Información sobre el padre o tutor (los solicitantes de 18 años de edad o mayores o los menores emancipados saltean los
11. Nombre(s) completo(s) del/de los padre(s) o tutor(es) 12. Nombre de la madre (si no se identificó en 11) Apellido de soltera
13. Dirección (número y calle) (no usar casilla postal) Ciudad Condado Código postal
14. Dirección postal (si no es la misma que la del 13) Ciudad Condado Código postal
15. Nº de teléfono de casa 16. Nº de teléfono de la célula 17. Nº para de teléfono del trabajo 18. ¿Qué idioma se habla en su casa?
( ) ( ) ( )
19. Dirección de correo electrónico 20. Número de personas en familia
21. Otros padres nombre y dirección si no vive con el solicitante
C. Información sobre el seguro de salud
22. ¿Tiene Medi-Cal el solicitante? 23. Si tiene, ¿cuál es el número de Medi-Cal del 24. ¿Comparte el costo? 25. Si lo comparte, ¿cuánto paga por mes?
Sí
s
olicitante?
No
Sí No
$
26a. ¿Tiene el solicitante otro seguro de salud? 26b. Si lo tiene, ¿cómo se llama el plan o la 26.c. Póliza o número de Plan
compañía de seguros?
Sí No
27. Tipo de plan o compañía de seguros
Proveedor Preferente (PPO)
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
Otro:
28. ¿Tiene seguro dental el participante?
29. ¿Tiene seguro de la vista el solicitante?
Sí No
Sí No
D. Certificación (Coloque sus iniciales y firme a continuación. Su firma autoriza al programa CCS a proceder con esta solicitud).
Solicito el programa CCS para determinar el cumplimiento de requisitos para obtener servicios y beneficios.
Entiendo que completar esta solicitud no garantiza la aceptación del solicitante en el programa CCS.
Doy permiso para que se verifique mi dirreción, información sobre la salud u otras circunstancias que se
requieran para determinar el cumplimiento de requisitos para recibir servicios y beneficios CCS.
Certifico que he leído y comprendo la información o que me la han leído.
También certifico que la información que escribí en este formulario es verdadera y correcta.
Firma de la persona que llenó la solicitud Relación con el solicitante Fecha
Firma del testigo (sólo si la persona firmó con una marca) Fecha
Envíe este formulario por correo a la oficina CCS de su condado. Consulte la página 6 para obtener una lista de direcciones
DHCS 4480 (04/17) (Spanish) Página 3 de 5
State of California - Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
California Children's Services (CCS)
State of California - Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
California Children's Services (CCS)
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO PARA SOLICITAR SERVICIOS PARA NIÑOS DE CALIFORNIA
(DHCS 4480)
Escriba claramente en letras de molde para que su solicitud se pueda tramitar lo más rápidamente posible.
Llene cada sección completamente. Si no da toda la información, CCS no podrá proceder con su solicitud. Si necesita ayuda
para llenar este formulario, póngase en contacto con la oficina CCS de su condado.
Después de completar la solicitud, envíela por correo a la oficina CCS de su condado (consulte la página 6). No olvide firmar el
formulario y colocarle la fecha.
Sección A: Información sobre el solicitante (“Solicitante” significa el niño, la persona de 18 años de edad o mayor, o el menor
de edad emancipado para el que se solicitan los servicios).
1. Nombre del solicitante: Escriba el apellido, el nombre y el segundo nombre del solicitante. En la casilla que sigue, escriba
el nombre completo del solicitante como aparece en su certificado de nacimiento si no es igual a su nombre. Si el
solicitante se conoce por cualquier otro nombre, escriba ese nombre en la última casilla.
2. Fecha de nacimiento del solicitante: Escriba el mes, el día y el año del nacimiento del solicitante.
3. Lugar de nacimiento: Escriba el condado y el estado en los que nació el solicitante. Si el solicitante nació fuera de
EE.UU., escriba el país.
4. Dirección: En este espacio, escriba el número de la calle, el nombre de la calle, el número del departamento, la ciudad,
el condado y el código postal del lugar donde vive ahora el solicitante. No use ninguna casilla de correo.
5. Género del solicitante: Ponga una marca √ o una X en la casilla que corresponda al género (masculino o femenino).
6. Raza o etnia: Ponga la categoría de la lista que aparece más abajo que mejor describa la raza o etnia principal del
solicitante:
• Nativo de Alaska
• Camboyano
• Coreano
• Amerasiático
• Chino
• Laosiano
• Indígena norteamericano
• Filipino
• Samoano
• Asiático
• Guaymeño
• Vietnamita
• Indio asiático
• Hawaiano
• Blanco
• Negro/afronorteamericano
• Hispano/latino
• Japonés
7. Número del seguro social del solicitante (optativo): Escriba el número de nueve cifras del seguro social del solicitante.
8. Problema o discapacidad que se sospecha que cumple con los requisitos de CCS: Escriba la discapacidad o la
necesidad especial de atención de la salud del solicitante que trataría el CCS. La descripción adjunta de los problemas
que cumplen con los requisitos de CCS lo puede ayudar (consulte “¿Qué problemas médicos cubre CCS?” en la página
1). Si no sabe, pregunte al médico del solicitante o deje el espacio en blanco. Si hace falta más información, CCS se
pondrá en contacto con el médico del solicitante.
9. Nombre completo del médico del solicitante: Escriba el nombre completo del médico del solicitante.
10. Número de teléfono del médico: Escriba el número de teléfono del médico que puso en el número 9.
Sección B: Información sobre el padre o tutor (Los solicitantes de 18 años de edad o mayores o los menores de edad
emancipados saltean los números 11 y 13).
11. Nombres completo(s) del/de los padre(s) o tutor(es): Escriba el/los nombre(s) del/de los padre(s) del solicitante o
del/de los tutor(es) del solicitante.
12. Nombre y apellido de soltera de la madre: Escriba el nombre y el apellido de soltera de la madre del solicitante.
13. Dirección: Escriba el número de la calle, el nombre de la calle, el número del departamento, la ciudad, el condado y el
código postal del lugar en que usted vive ahora. No use ninguna casilla de correo.
14. Dirección postal: Si la dirección es diferente de la del número 13, escriba el número de la calle, el nombre de la calle,
la ciudad y el código postal.
15. Número de teléfono de casa: Por favor escriba el número de teléfono donde se le puede llamar.
16. Número de teléfono celular: Por favor escriba el número de teléfono móvil donde se le puede llamar.
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State of California - Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
California Children's Services (CCS)
17. Número de teléfono de trabajo: Por favor escriba su número de teléfono de trabajo.
18. Idioma(s) que habla: Escriba el idioma que usted habla en su casa.
19. Dirreción de correo electrónico: Por favor escriba su dirección de correo electrónico.
20. Número del personas en familia: Por favor escriba el número de personas que viven en su hogar.
21. Otros padres nombre y dirección si no vive con el solicitante: Escriba el nombre y la dirección de contacto de
otra persona.
Sección C: Información sobre el seguro de salud
usted puede cumplir con los requisitos de participación, le pedirán que solicite Medi-Cal si en la actu
eneficios Medi-Cal para la atención de la salud.
olicitante no recibe Medi-Cal, compruebe el "No" y vaya al número 26a. Si el solicitante recibe
el "Sí" y del solicitante número de Medi-Cal.
licitante tiene Medi-Cal, introduzca el número de 14 dígitos Medi-Cal.
una porción del costo de su seguro Medi-Cal, marque "Sí".
paga una porción de la chare de costo, rellene el monto mensual pagado.
olicitante no tiene otro seguro de salud, revise el "No" y vaya al número 28.
olicitante tiene seguro de salud, rellenar en el nombre de la empresa o plan de seguro.
olicitante tiene seguro de salud, rellena el número de póliza o plan.
licitante tiene seguro de salud, marque la casilla apropiada dependiendo de qué tipo de seguro es. For
dirá qué tipo de seguro de salud tiene. Si no estás seguro, puede llamar a su compañía de seguros
.
licitante tiene seguro dental, marque “Sí”. Si el solicitante no tiene seguro dental, marque “No”.
licitante tiene seguro de la vista, marque “Sí”. Si el solicitante no tiene seguro de la vista, marque “No”
ficación
ar y poner la fecha con tinta. Si firma con una marca, pida a un testigo firme y ponga la fecha.
laciòn con el solicitante”, coloque padre, madre, tutor o sí mismo (en el caso de las personas de 18
de los menores de edad emancipados).
su solicitud
o entregue su solicitud a la oficina CCS de su condado. Para encontrar la oficina CCS de su condado
Si CCS cree que alidad no
está recibiendo b
22. Si el s Medi-Cal,
compruebe
23. Si el so
24. Si paga
25. Si usted
26a. Si el s
26b. Si el s
26c. Si el s
27. Si el so mularios
seguro le de salud
y pedirles
28. Si el so
29. Si el so .
Sección D: Certi
Asegúrese de firm
En la secciòn “Re años de
edad o mayores,
Presentación de
Envíe por correo visite
www.dhcs.ca.gov/services/ccs o busque en la sección de gobierno del directorio telefónico local bajo California Children’s
Services (Servicios para los Niños de California) o County Health Department (Departamento de Salud del condado).
.
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