NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH
Office of Health Insurance Programs
Medicaid Authorized Representative
Designation/Change Request
Richiedente/beneficiario
Nome
Indirizzo
Via
Interno
Città
Stato
Data
Numero di pratica
Se non ha provveduto in precedenza a nominare un rappresentante autorizzato ad agire per suo conto e desidera farlo, la
preghiamo di comunicarne nome e indirizzo.
Nome
Indirizzo
Via
Interno
Città
Stato
Telefono
(_______) _________ - _____________
Casa
Ufficio
Cellulare
Altro
Se ha già provveduto a nominare un rappresentante autorizzato e desidera revocare la nomina o nominare un nuovo
rappresentante:
Revoca della nomina dell’attuale rappresentante autorizzato
Nome
Indirizzo
Via
Interno
Città
Stato
Telefono
(_____) _____ - _________
Casa
Ufficio
Cellulare
Altro
Nomina di un nuovo rappresentante autorizzato
Nome
Indirizzo
Via
Interno
Città
Stato
Telefono
(_____) _____ - _________
Casa
Ufficio
Cellulare
Altro
Sono consapevole che il rappresentante autorizzato da me nominato avrà accesso alle informazioni sanitarie che mi
riguardano. Desidero che il mio rappresentante autorizzato (spuntare tutte le caselle pertinenti):
Richieda e/o rinnovi Medicaid per me
Discuta del mio caso o della mia domanda Medicaid, se necessario
Riceva le comunicazioni e la corrispondenza
Sono consapevole che la presente nomina resterà in vigore finché non provvederò a cambiarla o a revocarla.
Firma del richiedente/beneficiario
Data
DOH-5247it (5/17) Rev. 11/17