NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH
Office of Health Insurance Programs
Medicaid Authorized Representative
Designation/Change Request
Заявитель/получатель
Имя
Адрес
Улица
Кв.
Город
Штат
Почтовый индекс
Дата
Номер дела
Если ранее Вы не назначали уполномоченного представителя для осуществления действий от Вашего имени, но
хотели бы сделать это, укажите его имя и адрес.
Имя
Адрес
Улица
Кв.
Город
Штат
Почтовый индекс
Телефон:
(______) ________ - _____________
Домашний
Рабочий
Мобильный
Другой
Если ранее Вы назначили уполномоченного представителя, но хотите отказаться от него или назначить нового:
Отказ от ранее назначенного уполномоченного представителя
Имя
Адрес
Улица
Кв.
Город
Штат
Почтовый индекс
Телефон:
(____) ____ - ________
Домашний
Рабочий
Мобильный
Другой
Назначение нового уполномоченного представителя
Имя
Адрес
Улица
Кв.
Город
Штат
Почтовый индекс
Телефон:
(____) ____ - ________
Домашний
Рабочий
Мобильный
Другой
Я понимаю, что назначенный мной уполномоченный представитель получит доступ к моей личной медицинской
информации. Я разрешаю своему уполномоченному представителю (отметьте все нужные варианты):
Подавать заявления об участии и (или) о продлении участия в программе Medicaid от моего имени
Обсуждать мое заявление об участии в программе Medicaid или мое дело, если это необходимо
Получать уведомления и корреспонденцию
Я понимаю, что данное назначение будет действовать до тех пор, пока я не изменю или не откажусь от него.
Подпись заявителя/получателя
Дата
DOH-5247ru (5/17) Rev. 11/17