NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH
Office of Health Insurance Programs
Medicaid Authorized Representative
Designation/Change Request
Aplikan/Benefisyè
Non
Adrès
Ri
Nimewo Apatman
Vil
Eta
d Postal
Dat
Nimewo Dosye
Si ou pa te bay non yon Reprezantan Otorize pou aji pou ou deja epi ou ta renmen fè sa kounye a, tanpri bay non ak
adrès li.
Non
Adrès
Ri
Nimewo Apatman
Vil
Eta
d Postal
Nimewo
Telefòn
(_______) _________ - _____________
lakay
travay
seli
lòt
Si ou te bay non yon Reprezantan Otorize deja epi ou ta renmen sispann itilize li oswa bay non yon lòt moun:
Sispann Reprezantan Otorize ou gen Kounye a
Non
Adrès
Ri
Nimewo Apatman
Vil
Eta
d Postal
Nimewo Telefòn
(_____) _____ - _________
lakay
travay
seli
lòt
Nome Nouvo Reprezantan Otorize
Non
Adrès
Ri
Nimewo Apatman
Vil
Eta
Kòd Postal
Nimewo Telefòn
(_____) _____ - _________
lakay
travay
seli
lòt
Mwen konprann nouvo Reprezantan Otorize mwen nome a pral jwenn aksè nan enfòmasyon sante pèsonèl mwen. Mwen
ta renmen Reprezantan Otorize mwen an (tcheke tout sa ki aplike):
Aplike ak/oswa renouvle Medicaid pou mwen
Diskite aplikasyon oswa ka mwen an, si sa nesesè
Resevwa avi ak korespondans
Mwen konprann nominasyon sa a ap valab jiskaske mwen chanje oswa sispann li.
Siyati Aplikan / Benefisyè
Dat
DOH-5247hc (5/17) Rev. 11/17