OMB No. 1530-0006
A. INFORMACION DEL BENEFICIARIO FEDERAL
( )escriba los nombre(s) y dirección exactamente como aparecen en el cheque de beneficios
Su dirección (calle, ruta, apartado postal, número de apartamento)
Ciudad Estado Código Postal (o APO/FPO)
Su número de teléfono
( ) ___________ - _______________
Nombre del Representante
Si No
Nombre de la persona con derecho a recibir beneficios gubernamentales (beneficiario)
Representante del beneficiario
de seleccionar si, incluya
el nombre a la derecha
Tipo de cuenta
Cuenta de
cheques
Cuenta de
ahorros
**
(
Número de ruta de 9 dígitos
)
ver muestra de cheque en la parte de abajo
** Número de cuenta (ver muestra de cheque en la parte de abajo; no incluya el número de cheque)
Titulo de cuenta del depositor ( )nombre(s) en la cuenta
** También puede incluir un cheque cancelado. Si usted quiere que su depósito directo sea hecho
a una cuenta de ahorros, tal
vez necesite contactar a su banco o cooperativa de ahorros y crédito
para obtener los números de ruta y de cuenta correctos.
Formulario de Inscripción de
Deposito Directo
Para pagos de Beneficios Federales
Muestra de cheque ()parte de abajo lado izquierdo
FS Form 1200 (Febrero 2020)
INSTRUCCIONES
111999087 9876554321 0001
número de ruta
número de cuenta número de cheque
Numero de seguro social de la persona con derecho a recibir beneficios gubernamentales
(beneficiario)
B. INFORMACION DEL BANCO O COOPERATIVA DE
AHORROS Y CREDITO
También se puede inscribir en línea hoy mismo en
www.DirectoASuCuenta.gov o puede llamar a Directo
A Su Cuenta al teléfono gratuito 1 (800) 333-1792.
(Solamente para pagos de Seguro Social, Jubilación para
Ferroviarios, Retiro Civil (no militar) o Departamento de Asuntos
de Veteranos VA solamente).
Por favor lea la información en la página 2 antes de llenar este formulario. Debe completar las secciones A, B, C, D, Ey F.
Solamente complete este formulario de inscripción de déposito directo si usted es un individuo o representante de un individuo, que recibe
pagos de beneficios federales de los siguientes tipos: Seguro Social, Seguro de Ingreso Suplementario, Jubliación para Ferroviarios, Retiro Civil
(no militar) o Departamento de Asuntos de Veteranos (compensacion o pension solamente). Si usted actualmente recibe sus pagos por déposito
directo, no puede usar este formulario. Por favor consulte la página 2 para más instrucciones.
SEGURO SUPLEMENTARIO DE INGRESO
SEGURO SOCIAL
RETIRO CIVIL (NO MILITAR)
especificar abajo()
Retiro
anual
JUBILACIÓN PARA FERROVIARIOS
especificar abajo()
Beneficio
anual
Beneficio de
desempleo
para sobreviviente
Para pagos militares, salarios federales, beneficios de veteranos, u otro tipo de pagos Federales
que no estén disponibles a través de Directo A Su Cuenta, por favor contacte a la agencia
que autoriza su pago (vea la pagina 2 para una lista parcial de las agencias de pagos).
NÚMERO DE RECLAMO
NÚMERO DE CHEQUE (DE SU PAGO MAS RECIENTE)
O
VA (COMPENSACIÓN O
PENSIÓN SOLAMENTE)
D. IDENTIFICACION
También debe incluir la cantidad
de su último pago.
LA CANTIDAD DE SU PAGO MÁS RECIENTE
$
E. VERIFICACION DE PAGO
Para procesar su petición, el número de reclamo
(que se encuentra en documentos de la agencia
que le paga) o el número de cheque de su
ú
ltimo
pago (que se encuentra en la parte de arriba del
lado derecho de su cheque federal)
debe ser incluido a la izquierda.
C. TIPO DE PAGO (marque solo uno) Debe llenar un formulario separado por cada tipo de pago federal.
Beneficio de
desempleo
para sobreviviente
F. CERTIFICACION
Certifico que tengo derecho a recibir el pago indicado arriba y que he leído y
comprendido la información al reverso de este formulario. Al firmar este
formulario, autorizo que este pago se envié a la institución financiera nombrada
en la Parte B mas arriba, para ser depositado en la cuenta antes mencionada.
Firma Fecha
PARA TITULARES DE CUENTAS CONJUNTAS
Certifico que he leído la NOTIFICACION ESPECIAL DE CUENTAS CONJUNTAS
al reverso de este formulario.
Este seguro de completar todas las secciones de este
formulario. De otra manera, este formulario no podrá ser
procesado. Regrese el formulario completo a:
Go Direct Processing Center
U.S. Department of the Treasury
P.O Box 650527
Dallas, TX 75265-0527
Este formulario es para cambiar pagos de cheque a depósito directo de ciertos tipos de beneficios
federales designados en la Caja C. Si utiliza esta forma para cualquier otro propósito causara que la forma
sea rechazada.
solamente
Contacte a la agencia que autoriza su pago para:
Cambiar su nombre o dirección
Cambiar su información bancaria si actualmente recibe su pago en déposito directo o
Inscribirse en déposito directo para sus pagos militares, salarios federales, beneficios de veteranos, o otro tipo de
pagos federales que no pueden ser procesados por Directo A Su Cuenta
Firma Fecha
