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Departamento de Parques y Recreacin de la Ciudad (City of San Dimas)

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Departamento de Parques y Recreación de la Ciudad de San Dimas
SOLICITUD del Programa de Becas de Asistencia Juvenil (YASP, por sus siglas en)
Nombre del solicitante: (Apellido) ______________________________________ (Primero) ________________________________
Reside en la residencia? Si No
Nombre del solicitante: (Apellido) ________________________________________ (Primer) ________________________________
Reside en la residencia? Si No
Dirección: ______________________________________________ Ciudad: _____________________ Zip: __________________
Número de teléfono: _________________________ Correo electrónico: ____________________________@___________________
Enumere todos los miembros de la familia que residen en el hogar:
Sólo uso
de oficina
Nombre y Apellido
"A"- Adulto
"C"- Niño
M/F
Fecha de nacimiento del niño
mm/dd/aaaa
Grado y Escuela a partir del
09/2020
*Raza/ Grupo
étnico
*Utilice categorías de raza / grupo étnico listando en el reverso de la aplicación
Enumere a otros miembros de la familia en una hoja separada si es necesario y adjunte.
A. Número total de personas que residen en la residencia:
Adjunte la documentación de residencia, identificación y todos los ingresos familiares aplicables como se indica a continuación:
1. Copia de tres (3) talones de pago actuales
2. Declaraciones de impuestos federales y estatales del año pasado y/o cualquier carta(s) de premio de asistencia pública actual para cada miembro
adulto del hogar.
3. Copia de una licencia de conducir de California o tarjeta de identificación de California
4. Factura de servicios públicos actual para cada miembro adulto del hogar.
B. Reportar el ingreso mensual bruto total de cada tipo para CADA miembroadulto del hogar que vive en la dirección anterior
Tipo
#2 para adultos
Dinero/Salarios/Salario
$
Seguro Social/Discapacidad
$
Asistencia Pública/Sello de Alimentos
$
Desempleo/Discapacidad
$
Apoyo a la pensión alimenticia/conyugal
$
Manutención infantil
$
Fuerzas Armadas/Negocios/Crédito Tributario
$
Ingresos por intereses/dividendos
$
(SI MAS DE DOS MIEMBROS ADULTOS DEL HOGAR POR FAVOR INCLUYEN UNA HOJA SEPARADA Y TIPOS DE INGRESOS DE LISTA Y MONTAJES)
TOTAL GROSS MENSUAL INGRESO ADULTO 1: $
TOTAL GROSS MENSUAL INGRESO ADULTO N.o 2: $
Verificación y acuerdo
Bajo penas de perjurio, declaro que he verificado que la información proporcionada es verdadera, correcta y he enumerado con precisión todos los montos e
ingresos. Entiendo y acepto que debo pagar el saldo de cualquier cargo adeudado, en su totalidad, antes de que el niño comience la actividad.
Firma del Solicitante Relación del solicitante con la del niño Fecha
SOLO USO DE LA OFICINA
Aprobado % de beca _______________ Período de Actividad ___________ # de Hijos Asistidos $____________ Cantidad para el Período de
Actividad
SOLICITUD SOLICITUD Ingresos exceden la dirección límite no en la ciudad Otro:
Por la presente certifico que la familia anterior es elegible para la Ciudad San Dimas YASP como se mencionó anteriormente y la participación expirará \ \ \ fecha
Hector Kistemann, Director de Parques y Recreación
PROGRAMA DE BECAS DE ASISTENCIA JUVENIL
FORMULARIO DE ADMISIÓN
Nombre del solicitante: (Apellido) ________________________________________ (Primer) ________________________________
Número de teléfono: _________________________ Correo electrónico: ____________________________@___________________
Este es un programa financiado por el gobierno federal. Sólo para fines de informes, utilice los siguientes códigos demográficos al informar al grupo de miembros del
hogar en la solicitud. Por favor, compruebe la casilla de la cabeza del hogar en la casilla de abajo.
Household Information
A FEMALE heads the household
where this client resides.
A MALE heads the household
Where this client resides.
de firma del solicitante Fecha
1. Las dos categorías étnicas para elegir se definen a continuación. Debe comprobar una de las dos categorías.
a. Hispano o Latino. Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sudamericano o centroamericano, u otra cultura u origen español,
independientemente de su raza. El término "origen español" se puede utilizar además de "hispano" o "latino".
b. No hispano sin hispanos ni latinos. Una persona que no sea de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sudamericano, u otra cultura u origen español,
independientemente de su raza.
2. Las cinco categorías raciales para elegir se definen a continuación. Puede marcar uno o másarchivos .
a. Indio Americano o Nativo de Alaska. Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originales de América del Norte y del Sur (incluyendo América
Central), y que mantiene la afiliación tribal o el apego comunitario.
b. Asiático. Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originales del Lejano Oriente, el Sudeste Asiático o el subcontinente indio, incluyendo, por
ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.
c. Negro o afroamericano. Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros de Africa. Términos como "haitiano" o "negro" se pueden
utilizar además de "negro" o "afroamericano".
d. Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico. Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originales de Hawái, Guam, Samoa u otras islas del
Pacífico.
e. Blanco. Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originales de Europa, Oriente Medio o el norte de Africa.
SÓLO PARA USO DEL PERSONAL
Fecha de admisión _______/______/_______
Firma del personal _____________________________
Información de Ingresos Familiares
Proyectos LMA 570.201 (a) (1) Tipo de documentación proporcionada para verificar la residencia ______________________________
Proyectos LMC 570 208 (a) (2) i) (A) Grupos que se supone que son principalmente de ingresos bajos y moderados
________El cliente proporcionó documentación para verificar UNA DE LAS SIGUIENTES:
Persona mayor, niño abusado, discapacitado grave, sin hogar, cónyuge maltratado, adulto analfabeto, persona con SIDA, trabajador agrícola migrante. Tipo adjunto
de documentación proporcionada.
SIN DECLARACIÓN DE RESULTADOS OBTENIDA
Por favor complete este formulario si no tiene ningún ingreso obtenido, (por ejemplo: solo recibe asistencia pública o manutención infantil).
Yo, ________________________________ entiendo y reconozco que, con respecto a los ingresos reportados en esta solicitud, no he recibido ningún ingreso obtenido
por el período reportado y reconozco y entiendo que la calificación para la asistencia financiada bajo este programa se basa en tener un ingreso familiar calificado para
el número de personas en el hogar, y que los niveles de ingresos que he certificado en esta declaración están vigentes a partir de la fecha firmada. Soy consciente de
que hay sanciones por dar información falsa intencionalmente y a sabiendas en una solicitud de fondos federales o estatales. Las sanciones por falsificar información
pueden incluir el reembolso inmediato de todos los fondos federales o estatales recibidos y/o procesamiento bajo la ley. Entiendo que la información en este formulario
está sujeta a verificación.
Firma de del solicitante la relación con la fecha del niño
Código
Categorías étnicas
Un
Hispano/Latino
B
No hispanos o latinos
Categorías raciales
1
Indio Americano o Nativo de Alaska
2
Asiático
3
Negro o afroamericano
4
Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico
5
Blanco
6
Otro
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