¿CómosolicitolosbeneficiosdeSNAP?
Enviandoporcorreoestasolicituda:
DTADocumentProcessingCenter
P.O.Box4406
Taunton,MA027800420
Enviandoporfaxestasolicitudal:
(617) 8878765
ConcurriendoacualquieroficinalocaldelDTA
Asegúresedequeusted:
Nosunnúmerodeteléfonodondepodamo
sllamarledurantelos
díasdesemana.
Respondatantaspreguntascomopueda.Siustednoesseguro
sobrecómoresponderaunapregunta,déjelaenblancoyhablaremos
sobreelladurantesuentrevista.Aceptaremossusolicitudsitienesu
nombre,dirección(silatiene)yfirma.
LeaelAvisodeDerechos,responsabilidadesymultas.
Firmeconsunombreenlaúltimapágina.
Siusteddeseamásinformaciónonecesitaraayuda,porfavorllameal
18337128027ovisitenuestrositiowebenwww.mass.gov/dta.
¿Quésucededespuésdequepresentelasolicitud?
Lellamaremosparahacerunaentrevistayhablarsobresusolicitud.
Sinopudiéramoscontactarlo,leenviaremosunacartaporcorreo
paraprogramarunaentrevistatelefónica.
Nota:Avísenossinopuedemantenerlaentrevistaprogramadaosi
prefiereiralDTAparahacerlaentrevista.Puedellamarnosparahacer
laentrevistaencualquiermomentoduranteelhorariolaboral.
Leproporcionaremosunintérpretesiustednohablarainglés.
Consultelapáginasiguienteparaobtenermásinformación.
Guardeestahojaparasusregistros
.
ProgramadeAsistenciadeNutriciónSuplementaria(SNAP)
Solicitudparapersonasmayores
(Para
p
ersonas
y
p
are
j
as de 60 años o ma
y
ores)
iSNAPAppSeniors(Spanish)(Rev.9/2018)
09161091805
Podríamosnecesitarverificación(prueba)dealgunasdelascosasquenos
diga.Durantelaentrevistalediremosquéverificacionesnecesitamos.También
leenviaremosunalistaporcorreo.Ustedtiene30díasdesdelafechaenque
recibamoslasolicitudparadarnoslasverificacionesquenecesitemos.
¡Asegúresededecirnossinecesitaayuda!
Podríamo
spedirle:
Identidad(quiénesusted)
VerificacióndequesearesidentedeMassachusetts
Susingresos:Gananciasoempleoporcuentapropia,beneficiospara
veteranosounapensión
EstadodenociudadanosifueraunnociudadanoquesolicitaSNAP
Costosmédicos(estonoesnecesario,peropodríahacerloel
egible
paramásbeneficiosdeSNAPsinosdaverificaciones)
Siustednosinformasobreloscostosdesualbergueoatencióndiurnapara
adultosenestasolicitud,talveznonecesitemospedirlesverificaciones.
Tambiénleenviaremosporcorreouna tarjetadeTransferenciaElectrónicade
Beneficios(EBT)siustedlane
cesita.UstedpodríaobtenerlatarjetaEBTantes
dequedecidamossieselegibleparabeneficios.TambiénrecibiráunNúmero
deIdentificaciónPersonal(PIN)parausarconsutarjetaEBT.Estoesparaque
ustedusesusbeneficiostanprontocomoesténdisponibles,siustedfuera
elegible.CuandorecibasutarjetaEBT,tambiénrecibiráinf
ormaciónsobre
cómousarla.
Tomaremosunadecisiónsobresusolicitudyleenviaremosunacartapor
correodentrodelos30días.Siaprobamossusolicitud,leinformaremosla
cantidaddelosbeneficiosycuándolosrecibirá.Sirechazáramossusolicitud,le
informaremosporquémotivo.
Consultelapáginasiguienteparaobtener
másinformación.
Guardeestahojaparasusregistros.
iiSNAPAppSeniors(Spanish)(Rev.9/2018)
09161091805
DepartamentodeAsistenciaTransicionaldeMassachusetts
Solicitudparapersonasmayores
(Parapersonasyparejasde60añosomayores)
UstedpodríaobtenerbeneficiosdeSNAPdentrodelos7díassiunodelossiguienteslo
describiera:
¿Sumansusingresosydineroenelbancomenosquesusgastosmensualesdevivienda
(incluyendolosserviciospúblicos)?
 No
¿Sonsusingresosmensualesmenoresde$150ysudineroenelbancoesde$100o
menos?
 No
¿Esusteduntrabajadormigranteysudineroenelbancoesde$100omenos?
 No
Informaciónsobreusted
Apellido Nombre Inicial Númerode Seguro Social
Cuáleselmejornúmerodeteléfonopara contactarlo:
Hombre Mujer
Unbuenhorarioeneldíaparacontactarlo por teléfono:
Horario: Mañana Tarde
Marquetodoloquecorresponda:
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Fechade nacimiento:
Direccióndeldomicilio ¿Estáusted
desamparado?
 No
Ciudad,Estado,CódigoPostal
Direcciónpostal(sifueradiferente):
¿Cuálessuidiomaprincipal?
1
SNAPAppSeniors(Spanish)(Rev.9/2018)
09161091805
1. Suorigenétnico/raza:Lepedimosestainformaciónparaasegurarnosdetrataratodos
justamente.Surespuestaesvoluntaria ynoafectarásuelegibilidadocantidadde
beneficios.
Origenétnico:Hispanoolatino
 No
Raza:(marquetodoloquecorresponda)
IndígenaAmericanoonativodeAlaska Asiático
Negrooafroamericano Blanco
NativodeHawáiuotroisleñodelPacífico
2. ¿EsustedciudadanodeEE.UU.?
 No
3. ¿EsustedresidentedeMassachusetts?
 No
4.
¿Necesitaustedayudadebidoaunadiscapacidad?Podemosdarleayudaadicionalllamada
acomodación.Lasacomod acionespuedenfacilitartrabajarconnosotros.
  No
5. ¿Tieneustedoalguiendesuhogarexperienciamilitar?
 No
Informaciónsobresuhogar
6. ¿Vivenotraspersonasconust
ed?  No
Sirespondiósí,¿compartenlascomidasmásdelamitaddeltiempo?
 No
7. Enumerealaspersonasquevivenconusted.UstednonecesitadarnossuNúmerode
SeguroSocialoestadodeciudadaníaparanociudadanosquenoesténsolicitandoSNAP,
aunquevivanconusted.
Apellido Nombre Inicial
Hombre Mujer
¿Cuáleslarelacióndeestapersona con usted? Fechade nacimiento:
¿EsciudadanodeEE.UU.?  No
Número de Seguro Social
Apellido Nombre Inicial
Hombre Mujer
¿Cuáleslarelacióndeestapersona con usted? Fechade nacimiento:
¿EsciudadanodeEE.UU.?  No
Número de Seguro Social
2SNAPAppSeniors(Spanish)(Rev.9/2018)
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Informaciónfinanciera
8. Infórmenossobresusingresosylosingresosdetodoslosquevivenconusted.
Tipodeingresos Cantidad Frecuenciade
ingresos(semanal,
quincenal,mensual,
etc.)
¿Dequiénsonestos
ingresos?
SeguroSocial $ mensual
SSI $ mensual
Pensión $
Beneficiospara
veteranos
$
Compensaciónpara
trabajadores
$
Salariosdeempleo $
Desempleo $
Otro(especifique) $
9. ¿Necesitaustedpagarporcostosdeatencióndedependienteadulto? No
Sirespondiósí,¿cuánto tienequepagar?_________por_____________(semana,
mes,año,etc.)
10. ¿Conduceusteddesdeyhaciauncentrodeatenciónparaadultosdependientes?
 No
Sirespondiósí,direccióndelproveedordelaatención___________________________
Númerodeveces___________________(semana,mes,año,etc.)
11. ¿Necesitaustedpagarporcostosmédicosdebolsillo?
 No
Estopuedeincluircopagos,recetas,medicamentosdeventa libre,anteojos,atención
dental,bateríasparaaudífonos,etc.
3SNAPAppSeniors(Spanish)(Rev.9/2018)
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12. ¿Conduceusteddesdeyhaciaelmédicoolafarmacia?
 No
Sirespondiósí,direccióndelmédicoolafarmacia_______________________________
Númerodeveces___________________(semana,mes,año,etc.)
Indiquesinecesitaustedpagarporestacionamiento,$____________por
_____________(semana,mes,año,etc.)
13. ¿Necesitaustedpagaralquiler?
 No
Sirespondiósí,indiquecuánto tienequepagarustedpor:
Alquiler$______________por_____________(semana,mes,año,etc.)
14. ¿Espropietariodesucasa?
 No
Sirespondiósí,indiquecuánto tienequepagarustedpor:
Hipoteca $____________por_______________(mes,año,etc.)
Segurodelapropie dad $____________por_______________(mes,año,etc.)
Impuestosalapropiedad $____________por_______________(mes,año,etc.)
Tarifadelcondominio $____________por_______________(mes,año,etc.)
15. ¿Tieneustedquepagarpor
algodelosiguiente?
Calefacción(combustible,gas,electricidadopropano,etc.)
 No
Electricidadparaaireacondicionado
 No
Unatarifaparausarunaireacondicionado
 No
Electricidady/ogas
 No
Serviciotelefónicoodeteléfonocelular
 No
DivulgacióndeinformaciónparalaPersonauOrganizaciónAsistente
16. ¿EstáalguienayudándoloasolicitarlosbeneficiosdeSNAP?LlamamosaestoPersonau
OrganizaciónAsistente.
 No
¿DeseadarleaestapersonauorganizaciónpermisoparahablarlealDTAycompartir
informaciónconfidencialpertinentesobresucasodurantehastaunañodesdelafecha
enquesefirmóestasolicitud?
 No
4SNAPAppSeniors(Spanish)(Rev.9/2018)
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Sirespondiósí,porfavorindiquelainformacióndeellosacontinuación:
NombredelaPersonauOrganización: NúmerodeteléfonodelaPersonauOrganización:
_______________________________ _________________________________________
DireccióndelaPers onauOrganización:____________________________________________
NOTA:Unapersonaasistentenodebecompletarlaentrevistadesolicitudennombre
desuhogar.
Representanteautorizado
17.
Deseadarlepermisoa alguienpara:
¿Firmarlasolicitudyotrosformularios,informarsobrecambiosyhablarsobresu
casoconnosotros?
 No
¿ObtenerunatarjetaEBTquelepermitacomprarporustedusandosusbeneficiosde
SNAP?
 No
LlamamosaestapersonaRepresentanteautorizado.Sisurespuestaessí,porfavor
indiquelainformaciónacontinuación.
Apellido Nombre Inicial
Hombre Mujer
¿Cuáleslarelacióndeestapersona con usted? Fechadenacimiento:
Númerodeteléfonodeestapersona
Direccióndeestapersona
Firmadeestapersona
Importante:Lapersonaqueelijadebedarnospruebadeidentidad.Ustedpuedecancelaro
cambiarestasolicitudencualquiermomento.LastarjetasEBTaúnfuncionansiuncaso
vuelveaabrirsedespuésdehabersidocerrado.Siustednodeseaquelapersonaqueelija
obtengayusesusbeneficios,asegúresedeinformarnosparacancelarsutarjeta.Llameal
18009972555paracancelarsutarjetaEBToal18337128027paracancelaral
Representanteautorizado.
5SNAPAppSeniors(Spanish)(Rev.9/2018)
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AvisodeDerechos,responsabilidadesymultasPorfavor,leaatentamente
Certificoqueheleído,omehanleído,lainformacióndeestasolicitud.Misrespuestasalaspreguntasenesta
solicitudsonverdaderasycompletasamimejorsaberyentender.Tambiéncertificoquelainformaciónque
proporcionealDepartamentodurantelaentrevistadesolicitudyenelfuturotambiénseráverdaderay
completaami
mejorsaberyentender.Entiendoquedarinformaciónfalsaoengañosaesfraude.También
entiendoquealteraroretenerdatosparaestablecerelegibilidadparaSNAPesfraude.Estollevaauna
ViolaciónIntencionaldelPrograma(IPV)yessancionableconmultascivilesycriminales.
EntiendoqueelDepartamentodeAsistenciaTransicional(DTA)administraSNAP.EntiendoqueelDTAtiene
30díasdesdelafechadelasolicitudparaprocesarmisolicitud.Másaún,entiendoque:
LaLeydeAlimentosyNutricióndel2008(7U.S.C.20112036)permitequeelDTAusemiNúmerode
SeguroSocial(SSN)yelSSNdecadamiembrodelhogarparaquienpresentelasolicitud.ElDTAusa
estainformaciónparadeterminarlaelegibilidaddemihogarparaSNAP.ElDTAverificaesta
informaciónpormediodeprogramasinformáticosdecomparacióndedato
s.EntiendoqueelDTAlos
usaparamonitorearelcumplimientodelosreglamentosdelprograma.
Lamayorpartedeltiempo,loshogaresbajolasreglasdeInformeSimplificadodeSNAPdebeninformar
alDTAsobrecambiosenelInformeProvisional(IR)ylarecertificaciónconexcepciónde:
o Silosingresosdemihogar
superanelumbraldeingresosbrutos
o Siyoestoybajolosrequisitosdetrabajodeadultossanossindependientesacargo(ABAWD)y
mishorasdetrabajodisminuyeranpordebajode20horasporsemana
SielDTArecibeinformaciónverificadasobremihogar,lacantidaddemibeneficiopodríacambiar
SiyonoestuvierabajolasreglasdelInformeSimplificadodeSNAPodelaAlternativ
adeBeneficios
Transicionales(TBA),deboinformaralDTAsobrecambiosenmihogarquepuedanafectarnuestra
elegibilidad.EntiendoquedeboinformarsobreestoscambiosalDTAenpersona,porescritoopor
teléfonodentrodelos10díasdelcambio.Porejemplo,usteddebeinformarsobrecambiosenlos
ingresos,tamañoodireccióndesuhogar.
TengoderechoahablarconunsupervisorsielDTAnomeconsideraraelegibleparabeneficiosde
emergenciadeSNAPyyoestuvieraendesacuerdo.Podríahablarconunsupervisorsiyofueraelegible
parabeneficiosdeemergenciadeSNAPperonorecibieramisbeneficiosalséptimodíacalendario
despuésdehaberpresentadolasolicitudparaSNAP.Podríahablarconunsupervisorsiyofuera
elegibleparabeneficiosdeemergenc
iadeSNAPperonorecibieramitarjetadeTransferencia
ElectrónicadeBeneficios(EBT)alséptimodíacalendariodespuésdehaberpresentadolasolicitudpara
SNAP.
PodríarecibirmásbeneficiosdeSNAPsiyoinformaraypresentaraverificaciónalDTAde:
o costosparaniñosodeotrosserviciosdeatencióndedependientes,costosdealbergue,y/o
costosdeserviciospúblicos
o Manutencióninfantildeobligaciónlegalparaunmiembroquenoestéenelhogar
Situviera60añosdeedadomásosiestuvieradiscapacitadoypagaraporcostosmédicos,puedo
informarypresentarverificacióndeestoscostosalDTA.Estopodríahacermeelegibleparauna
deducciónyaumentarmisbeneficiosdeSNAP.
Amenosquecumplanconunaexención,todoslosbeneficiariosdeSNAPentrelos16y59añosde
edadestánregistradosparatrabajarysujetosalosRequisitosGeneralesdeTrabajodeSNAP.Los
beneficiarios
deSNAPentrelos18y49añosdeedadtambiénpodríanestarsujetosalosrequisitosdel
ProgramadeTrabajodeABAWD.ElDTAleinformaráalosmiembrosnoexentosdelhogarsobrelos
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requisitosdetrabajo.ElDTAleinformaráalosmiembrosnoexentosdelhogarsobrelasexcepcionesy
multasporincumplimiento.
LamayoríadelosbeneficiariosdeSNAPpuedenparticiparvoluntariamenteenserviciosde
capacitaciónparaelempleoyeducaciónpormediodelprogramaCaminoalTrabajodeSNAP.ElDTA
entregaráremisionesparaelprogramaCaminoalTrabajodeSNAPsicorrespondiera.
ElDTAtambiénpodríacompartirlosnombreseinformacióndecontactodelosbeneficiariosdeSNAP
conlosproveedoresdeCaminoalTrabajodeSNAPparapropósitosdecontratación.Entiendoquelos
miembrosdemihogarpodríansercontactadosporespecialistasdeCaminoalTrabajodeSNAPdel
DTAoporproveedorescontratadosparaexplorarlasopcionesdeparticipaciónenCaminoalTrabajo
deSNAP.ParaobtenermásinformaciónsobreelprogramaCaminoalTrabajodeSNAP,visite
www.snappathtowork.org.
Entiendoquelainformaciónqueentregueconmisolicitudestarásujetaaverificaciónparadeterminarsies
verdadera.Sicualquierinformaciónfuerafalsa,elDTApodríanegarmemisbeneficiosdeSNAP.Tambiényo
podríaestarsujetoajuicioporproporcionarinformaciónfalsa.
EntiendoquealfirmarestasolicitudledoypermisoalDTAparaverificareinvestigarlainformaciónque
proporcionerelacionadacon
mielegibilidadparabeneficiosdeSNAP,incluyendopermisopara:
Obtenerdocumentosparaprobarinformaciónenestasolicitudconotrasagenciasestatalesy
federales,autoridadeslocalesdevivienda,departamentosdebienestarfueradelestado,instituciones
financierasydeEquifaxWorkforceSolutions.Tambiéndoypermisoaestasagenciasparaqueleden
informaciónsobremihogaralDTAconcernienteamisbeneficiosdeSNAP.
Sicorrespondiera,verificarmiestadoinmigratoriopormediodelosServiciosdeCiudadaníae
InmigracióndeEstadosUnidos(USCIS).EntiendoqueelDTApodríaverificarlainformacióndemi
solicitudparaSNAPconUSCIS.CualquierinformaciónrecibidadeUSCISpodríaafectarlaelegibilidad
demihogarylacantidaddelosbeneficiosdeSNAP.
Compartirinformaciónsobreymisdependientesmenoresde19añosconelDepartamentode
EducaciónPrimariaySecundaria(DESE).ElDESEcertificaráamisdependientesparaprogramas
escolaresdedesayunoyalmuerzo.
Compartirinformaciónsobremí,misdependientesmenoresde5añosycualquierpersona
embarazadaenmihogarconelDepartamentodeSaludPública(DPH).ElDPHremiteaestaspersonas
paraserviciosdenutriciónalProgramaparaMujeres,InfantesyNiños(WIC).
Compartirin
formación,juntoconlaOficinaEjecutivadeSaludyServiciosHumanosdeMassachusetts,
sobremielegibilidadparaSNAPconcompañíasdeelectricidad,gasyproveedoresdeteléfonoycable
elegiblesparacertificarmielegibilidadparadescuentosenlastarifasdeserviciospúblicos.
CompartirmiinformaciónconelDepartam
entodeViviendayDesarrolloComunitario(DHCD)parael
findeinscribirmeenelprogramadeCalefacciónyAlimentación.
ElDTApodríanegar,suspenderodisminuirmisbeneficiosbasadoenlainformacióndeEquifaxWorkforce
Solutions.TengoderechoaunacopiagratuitademiinformedeEquifaxsilosolicitaradentrodelos60díasde
ladecisióndelDTA.Tengoderechoacuestionarlaprecisiónointegridaddelainformaciónenmiinforme.
PodríacomunicarmeconEquifaxa:EquifaxWorkforceSolutions,11432LacklandRoad,St.Louis,MO63146,
18009967566(líneagratuita).
Entiendoqueobtendréunacopiadelfolleto“Suderechoasaber”ydelfolletodelprogramadeSNAP.Leeréo
meleeránlosfolletos,debiendoentendersucontenidoymisderechosyresponsabilidades.Situviera
preguntassobrelosfolletosocualquierpartedeestainformación,mecomunicaréconelDTA.Situviera
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dificultadparaleeroentendercualquierpartedeestainformación,mecomunicaréconelDTA.Puede
comunicarseconelDTAal:18773822363.
JuroquetodoslosmiembrosdemihogarSNAPquesolicitanbeneficiosdeSNAPsonciudadanosdeEE.UU.o
nociudadanosconresidencialegal.
Derechoainscribirseparavotar
EntiendoquetengoderechoainscribirmeparavotarenelDTA.EntiendoqueelDTAmeayudaráacompletar
elFormulariodeInscripcióndeVotantesidesearaayuda.TengoderechoacompletarelFormulariode
InscripcióndeVotanteenprivado.
Entiendoquesolicitarorechazarlainscripciónparavotarnoafectarálacantidaddebeneficiosqueobtenga
delDTA.
AdvertenciademultadeSNAP
Entiendoque,siyoocualquiermiembrodemihogarSNAPintencionalmentenocumplieracualquieradelas
reglasindicadasacontinuación,esapersonanoseráelegibleparaSNAPduranteunañodespuésdela
primerainfracción,dosañosdespuésdelasegundainfracciónyparasiempredespuésdelatercera
infracción.Esapersonatambiénpuedesermultadahastacon$250,000,iraprisiónhasta20añosoambas.
Tambiénpuedeestarsujetaajuiciobajootrasleyesfederalesyestatalesaplicables.Estasreglasson:
NoproporcionarinformaciónfalsauocultarinformaciónparaobtenerbeneficiosdeSNAP.
NointercambiarovenderbeneficiosdeSNAP.
NoalterarlastarjetasEBTparaobtenerbeneficiosdeSNAPparaloscualesustednoeselegible.
NousarlosbeneficiosdeSNAPparacomprarartículosinelegibles,comobebidasalcohólicasytabaco.
NousarlosbeneficiosdeSNAPolatarjetaEBTdeotrapersona,amenosqueseaunRepresentante
autorizado.
Tambiénentiendolassiguientesmultas:
LaspersonasquecometanunaInfracciónIntencionaldelPrograma(IPV)deefectivonoseránelegibles
paraSNAPduranteelmismoperíodoenquelapersonanoseaelegibleparalaasistenciaconefectivo.
Laspersonasquehaganunadeclaraciónfraudulentasobresuidentidadoresidenciaparaobtener
múltiplesbeneficiosdeSNAPenelmismoperíodonoseránelegiblesparaSNAPdurantediezaños.
Laspersonasqueintercambien(comprenovendan)beneficiosdeSNAPpordrogasilegales/sustancias
controladas,noseránelegiblesparaSNAPdurantedosañosparalaprimerafaltayparasiempreparala
segundafalta.
Laspersonasqueintercambien(comprenovendan)beneficiosdeSNAPporarmasdefuego,municioneso
explosivos,noseránelegiblesparaSNAPparasiempre.
Laspersonasqueintercambien(comprenovendan)beneficiosdeSNAPquetenganunvalorde$500o
más,noseránelegiblesparaSNAPparasiempre.
ElestadopodríaenjuiciarporunaIPVaunapersonaquehagaunaofertaparavenderbeneficiosdeSNAP
o unatarjetaEBTenlíneaoenpersona.
Laspersonasqueescapenparaevit
areljuicio,detenciónoreclusióndespuésdelaconvicciónporun
delito,oqueesténviolandolalibertadbajopalabra,nosonelegiblesparaSNAP.
Nosepermitepagarporalimentoscompradosacrédito,yestopudieraresultarenladescalificaciónde
SNAP.
LaspersonasnopuedencomprarproductosconbeneficiosdeSNAPconlaintencióndedescartarel
contenidoydevolverlosenvasesporefectivo.
8SNAPAppSeniors(Spanish)(Rev.9/2018)
09161091805
Derechoaunintérprete
EntiendoquetengoderechoaunintérpreteproporcionadoporelDTAsiningúnadultoenmihogarSNAP
pudierahablaroentenderinglés.Tambiénentiendoquepuedoobtenerunintérpreteparacualquier
audienciaimparcialdelDTAollevaraunintérpretepormicuenta.Sinecesitaraunintérpreteparauna
audiencia,debollamaralaDivisióndeAudienciasalmenosunasemanaantesdelafechadelaaudiencia.
Declaracióndenodiscriminación
Deacuerdoconlaleyfederaldederechoscivilesylosreglamentosypolíticasdederechoscivilesdel
DepartamentodeAgriculturadeEE.UU.(USDA),seprohíbealUSDA,susagencias,oficinas,empleados
e
institucionesqueparticipenoadministrenprogramasdeUSDAdiscriminarbasadoenraza,color,
nacionalidad,sexo,credoreligioso,discapacidad,edad,creenciaspolíticas,represaliaovenganzapor
actividadesdederechoscivilesencualquierprogramaoactividadrealizadoopatrocinadoporUSDA.
Laspersonascondiscapacidadesquerequieranmediosalternativosdecomunicaciónparaobtener
informaciónsobreelprograma(porej.braille,letra
sgrandes,cintasdeaudio,LenguajedeSeñasAmericano,
etc.),debencomunicarseconlaAgencia(estatalolocal)dondepresentaronlasolicitudparabeneficios.Las
personassordas,condificultadauditivaodiscapacidadesdelhablapuedencomunicarseconelUSDApor
mediodelServiciodeRetransmisiónFederalal(800)8778339.Lainformaciónsobreelprogramatambién
puedeponerseadisposiciónenotrosidiomasademásdelinglés.
Parapresentarunaquejadediscriminaciónparaelprograma,completeelFormulariodeQuejapor
DiscriminacióndelProgramadelUSDA,(AD3027)queseencuentraenlíneaen:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html,yencualquieroficinadelUSDA,oescribaunacarta
dirigidaalUSDAyproporcioneenlacartatodalainformaciónsolicitadaenelformulario.Parasolicitaruna
copiadelformulariodequejas,llameal(866)6329992.EnvíesucartaoformulariocompletadoalUSDApor:
(1) correo:U.S.DepartmentofAgriculture
OfficeoftheAssistantSecretaryforCivilRights1400IndependenceAvenue,SW
Washington,D.C.202509410;
(2) fax:(202)6907442;opor
(3) correoelectrónico:program.intake@usda.gov.
Estainstituciónesunproveedorqueofreceigualdaddeoportunidades.
FIRMA DEL SOLICITANTE:Alfirmarestasolicitud,certificoqueentiendoyestoyde
acuerdoconlos“Derechos,responsabilidadesymultas”.
Firmadelsolicitante:_______________________________________________
Fecha:____________________
9SNAPAppSeniors(Spanish)(Rev.9/2018)
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