Demande d’autorisation - page de signature
1. Demandez au contribuable ou à son représentant légal de signer et de dater cette page.
2. Conservez une copie de la page de signature signée et datée dans vos dossiers pendant six ans à compter de la date à laquelle cette infor-
mation est transmise à l’ARC. Ne nous envoyez pas la page de signature par courrier ou par télécopieur, à moins d’y être invité.
Renseignements sur le contribuable
Renseignements sur le représentant et l’autorisation
Signature
Je suis le représentant légal de ce contribuable
Numéro de téléphone du signataireNom du contribuable ou représentant légal
Certication
En signant et en datant cette page, vous autorisez l’Agence du revenu du Canada à
interagir avec le ou les représentants mentionnés ci-dessus.
Date de signature
Signature du contribuable ou du représentant légal
x
Année Mois Jour
T1013A_FR_1.0© H&R Block Canada, Inc. 2019
NAS :
Prénom :
Nom de famille :
ID Rep :
ID Groupe : Nom de groupe :
Numéro d’entreprise (NE) : Nom de l’entreprise :
Prénom :
Nom de famille :
Niveau d’autorisation
(niveau 1 ou 2)
Numéro de téléphone :
Date d’expiration, s’il y a lieu :