Fillable Demande dallocation de solidarit

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Demande dallocation de solidarit

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Réf. S 5182b – 01/2020
En raison des dicultés actuelles d’acheminement du courrier, pour une meilleure prise
en compte de votre demande, nous vous remercions de compléter ce formulaire en ligne.
Pour nous le faire parvenir, connectez-vous à votre espace personnel et cliquez sur votre nom
puis sur « Ma messagerie » et « Transmettre mon formulaire ».
Vous pourrez également nous communiquer vos pièces justicatives.
Cette notice a été réalisée
pour vous aider à compléter
votre demande.
Pour nous contacter :
connectez-vous sur le site www.lassuranceretraite.fr,
appelez-nous au 3960.
Créez votre espace personnel sur www.lassuranceretraite.fr et protez de services personnalisés
pour gérer et vivre votre retraite. C’est simple, pratique et sécurisé.
cerfa
en attente
1- Je lis la notice explicative.
2- Je rassemble les pièces justicatives.
3- Je complète ma demande.
Demande d’allocation de solidarité
aux personnes âgées pour l’ensemble
de vos activités relevant :
- de l’Assurance retraite
(salariés et travailleurs indépendants)
- du régime des cultes
Nous sommes là pour vous aider
Notice – Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
cerfa
en attente
Réf. S 5182b – 01/2020
Ce formulaire vous permet de demander l’allocation de solidarité aux personnes
âgées auprès d’un seul organisme pour l’ensemble des activités que vous avez
pu exercer en tant que :
■ salarié,chefd’entreprise,conjointcollaborateur,artisan,commerçantetindustriel,etc.(l’Assuranceretraite);
■ ministre des cultes ou religieux (Cavimac).
À savoir avant de déposer votre demande d’allocation
Sivousdisposezdefaiblesrevenus,l’allocationdesolidaritéauxpersonnesâgées(Aspa)vouspermetd’élever
l’ensemble de vos ressources à un montant minimum. Son montant dépend de votre situation.
Les conditions suivantes doivent être remplies :
● êtreretraité(retraitepersonnelleouderéversion).Laretraiteprogressivenepermetpasdebénéficier
decetteallocation;
● êtreâgéde65ansouavoirentre62et65anssivousêtesreconnuinapteautravailouatteintd’uneincapacité
permanented’aumoins50%;
● avoirdesressourcesquinedépassentpasuncertainplafond;
● avoirdemandétoutesvosretraitespersonnellesetderéversionauprèsdetousvosrégimesfrançais,étrangers
etdesorganisationsinternationales;
● résiderenFrancemétropolitaine,enGuadeloupe,enMartinique,enGuyane,àlaRéunion,àSaint-Martin
ouàSaint-Barthélemyplusde6mois(ou180jours)aucoursdel’annéeciviledeversementdel’allocation;
● sivousêtesressortissantd’unpaysétranger(horszoned’applicationdesrèglementseuropéens),vousdevezêtre
titulaire d’un titre de séjour autorisant à travailler depuis au moins dix ans au point de départ de votre allocation.
Cetteconditionnevousestpasdemandéesivousêtesapatride,réfugié,bénéficiairedelaprotectionsubsidiaire
ousivousavezcombattupourlaFrance.
À noter :
● l’allocationn’estpascumulableavecl’aideàlaréinsertionfamilialeetsociale(ARFS);
● ilestpossibledecumulervotreretraite,votreAspaetdesrevenusd’activité.Nousappliqueronsunabattement
sur votre revenu d’activité. La part de revenu qui dépasse cet abattement réduit le montant de l’Aspa qui vous
estversé;
● sivouspartezvivreàl’étrangerousivousavezrésidémoinsde6moisparanenFrance,lepaiementdel’Aspa
estsupprimé.Vousdevrezdéposerunenouvelledemandesivousrésidezànouveausurleterritoirefrançais.
Pour vous aider, utilisez le simulateur www.mes-aides.gouv.fr.Ilvouspermetdeconnaîtrelesprestationssociales
dontvouspouvezbénécierenfonctiondevotresituation.Ilvousindiqueégalementlesdémarchesàeectuer.
Auprès de quel organisme déposer votre demande ?
Cettedemandedoitêtrecomplétée,signéeetaccompagnéedetouslesjusticatifsdemandés(voirpageIV):
● sivousbénéficiezd’uneseuleretraite,vousdevezdéposercettedemandeauprèsdel’organisme
quivousversevotreretraite;
● sivousbénéficiezdeplusieursretraites,vousdevezdéposervotredemandeparordredepriorité:
-aurégimedesnon-salariésagricolessivousêtestitulairesd’uneretraiteàcerégimeetavez,àladate
de votre demande d’allocation, la qualité d’exploitant agricole,
-aurégimegénéralsicetorganismevousverseuneretraite,
-àl’organismequivousverselaretraitelaplusélevéeàladatedevotredemanded’allocation.
Point de départ de votre allocation :
● ilestfixéàlamêmedatequevotreretraitesivousdéposezvotredemandeenmêmetempsquevotredemande
deretraiteoudansles3moisquisuiventladatedelanotificationdevotreretraite;
● si vous ne répondez pas aux conditions d’attribution lors du point de départ de votre retraite, vous pouvez
demander l’Aspa plus tard. Le point de départ est alors fixé au premier jour du mois qui suit le dépôt
de votre dossier.
Cette date ne peut pas se situer avant le point de départ de la dernière retraite dont vous ou votre conjoint, concubin
oupartenairepacsépouvezbénécier.
Notice – Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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en attente
II
Réf. S 5182b – 01/2020
III
Paiement
Nousvousverseronsvotreallocationenmêmetempsquevotreretraite.
Vous devez nous signaler tout changement de résidence ou toute modication de vos ressources ou
de votre situation familiale. Vous devez nous indiquer si vous avez résidé en France moins de 6 mois
dans l’année.
Important :l’allocationdesolidaritéauxpersonnesâgéesestuneprestationnoncontributive,c’est-à-diresansrapport
aveclescotisationsverséesparl’assuréàsonrégimederetraite.Ils’agitd’uneaide.
Àcetitre,nousrécupéronslessommespayéessurlapartiedessuccessionsdépassant39 000 €. Ce seuil est porté à
100000€danslesdépartementsetrégionsd’Outre-Merpourlesdécèssurvenusdu2mars2017au31décembre2026.
C’est pourquoi, nous demanderons en garantie l’inscription d’une hypothèque si la valeur de vos biens immobiliers
excède ce montant au moment de l’attribution de votre allocation.
Quelles sont les ressources à déclarer ?
■ Vous devez déclarer vosressourcespersonnellesperçuesenFranceet/oudansunautrepaysetsivousvivez
en couple (suite à mariage, concubinage, pacs), les ressources de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé
perçuesenFranceet/oudansunautrepays.
And’étudiervotredemande,vousdeveznousindiquerlemontantbrutmensueldevosressources(saufpourlesrevenus
professionnelsdesnon-salariéspourlesquelsvousdevezindiquerunmontantbrutannuel)pourles3moisprécédant
votredemanded’allocation.Sicetexamenaboutitaurejetdevotredemande,nousvousrecontacteronsand’étudier
vosressourcessurunepériodede12mois.
■ Sont à déclarer
1. Salaires, traitements, vacations, commissions.
2.Revenusprofessionnelsdesnon-salariés[bénécesindustrielsoucommerciaux(BIC),bénéces
noncommerciaux(BNC),bénécesagricoles(BA),micro(BIC/BNC),etc.]:indiquezlemontantannuelretenu
parl’administrationscale.
3.Indemnitésverséesparlacaissed’assurancemaladie (indemnités journalières de maladie, accident du travail,
maladieprofessionnelle,maternité,paternité,adoption).
4.AllocationschômageoupréretraiteverséesparPôleemploiouvotreemployeur.
5.Pensions,retraites,rentespersonnellesetderéversiondebase(ycomprislamajorationderetraitederéversion)
tous régimes : vous devez déclarer pour vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé,
lesprestationsdontvousêtestitulaireouavezfaitlademande.Pourlesdemandesencoreàl’étude,inscrivez
«encours»danslacolonne«montant»Précisezlesnomsetadressedesorganismes,vosréférencesetladate
d’attribution.
6.Retraitescomplémentairespersonnellesetderéversiontousrégimes: vous devez déclarer pour vous et/ou
votreconjoint,concubinoupartenairepacsé,lesprestationsdontvousêtestitulaireouavezfaitlademande.
Pour les demandes encore à l’étude, inscrivez « en cours » dans la colonne « montant ». Précisez les noms
etadressedesorganismes,vosréférencesetladated’attribution.
7.Prestationsdiverses (pension d’invalidité, rente d’accident du travail, pension de veuves de guerre, etc.) :
précisezlesnomsetadressedesorganismespayeursetvosréférences.
8.Allocations[allocationadultehandicapé(AAH),revenudesolidaritéactive(RSA),allocationspécialevieillesse
oud’aidesociale,allocationamiante,etc.]:précisezlesnomsetadressedesorganismespayeursetvosréférences.
9. Autres revenus (prestation compensatoire suite à divorce, rente viagère issue d’un contrat d’assurance vie
oud’uneventeenviager,revenusdelamiseengéranced’uncommerceoud’unfondsartisanal,avantages
en nature, etc.) : indiquez la nature du revenu déclaré.
Pour les rubriques 10 et 11 : biens dont vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé êtes propriétaires,
avezl’usufruitouavezfaitdonationdepuismoinsde10ans.
10. Biens immobiliers :maisons,appartements,immeubles,terrains,commerces,etc.(ycomprisceuxmisenlocation),
SAUF votre habitation principale et les bâtiments d’exploitation agricole : indiquez la nature, l’adresse
et la valeur actuelle des biens déclarés :
-silesbienssontindivis,encopropriété,ennue-propriétéouenusufruit,indiquezlavaleurtotaledubien,
votrepartet/oucelledevotreconjoint,concubinoupartenairepacsé;
-si vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé êtes commerçant ou artisan ou exploitant agricole
enactivitéousilecommerce/l’entrepriseestengérance,précisezlavaleurdufondset,lecaséchéant,
la valeur des murs.
Notice – Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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Notice – Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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Réf. S 5182b – 01/2020
www.lassuranceretraite.fr
3960 (service 0,06 €/min + prix appel)
De l’étranger, composez le +33 9 71 10 39 60.
Notice – Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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IV
11. Biens mobiliers (livret d’épargne, placements d’argent tels que PEL, LEP, Livret A, etc., d’actions ou d’avoirs
tels que les Sicav, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ
attribuées à certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti de la vente
d’un bien, etc.) : indiquez la nature et la valeur actuelle des biens déclarés.
Justicatifs à joindre
Nous vous invitons à nous transmettre, en plus du formulaire complété et signé, un scan ou une photographie
lisible de :
■ votre dernier avis d’impôt sur le revenu ou de votre avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu
et, si vous vivez en couple, un scan ou une photographie du dernier avis d’impôt sur le revenu ou l’avis
de situation déclarative à l’impôt sur le revenu de votre concubin ou de votre partenaire pacsé ;
■ sivousdemandezuneAspapourvousseul,1justicatifderésidenceenFrance(métropoleouenGuadeloupe,
enMartinique,enGuyane,àlaRéunion,àSaint-MartinouàSaint-Barthélemy)àvotrenomouàdéfautaunom
de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé précédant ou incluant le mois de la demande si vous vivez
àlamêmeadresse,telsque:quittancesdeloyer,facturesd’eau,degaz,d’électricité,detéléphone,etc.
SivousdemandezuneAspacouple,1justicatifderésidenceenFranceàvotrenomet1justicatifderésidence
enFranceaunomdevotreconjoint,concubinoupartenairepacséprécédantouincluantlemoisdelademande;
Nous pourrons contrôler régulièrement que vous vivez en France.
■ votre titre de séjour autorisant à travailler en cours de validité et/ou celui de votre conjoint, concubin ou partenaire
pacsésivousrésidezenFranceetsivouset/ouvotreconjoint,concubinoupartenairepacséêtesdenationalité
étrangèresaufpourlesressortissantsdel’Unioneuropéenne*,del’Islande,duLiechtenstein,delaNorvège
oudelaSuisse;
■ tous vos titres de séjour autorisant à travailler sur les 10 années qui précèdent le point de départ de l’Aspa
(originaux ou copies en votre possession).
* Liste des pays de l’Union européenne
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie,
Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède
Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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Réf. S 5182b – 01/2020
Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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1
1. Votre identité
Votre N° de sécurité sociale :
Madame
Monsieur
Votre nom de famille (de naissance) :
.....................................................................................................................................
Votre nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du conjoint) :
................................................................................................
Vos prénoms (soulignez votre prénom usuel) :
.............................................................................................................................
Votre date de naissance : Votre nationalité :
.............................................................................
Commune de naissance :
..................................................................................................................................................
(indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
Département de naissance :
....................................................
Pays de naissance :
.....................................................
2. Vos coordonnées
Votre adresse de résidence principale :
..............................................................................................................................................................................................
Complément d’adresse (bât., esc., étage, lieu-dit) :
........................................................................................................
Code postal :
Commune
:
..........................................................................................................................................................................
Pays :
...................................................................................................................................................................................
Votre adresse mail* :
..........................................................................................................................................................
Votre téléphone* :
3. Votre situation de famille
célibataire marié pacsé en concubinage divorcé séparé veuf
depuis le depuis le
4. Votre conjoint ou concubin ou partenaire pacsé
Son N° de sécurité sociale :
Madame
Monsieur
Son nom de famille (de naissance) :
.......................................................................................................................................
Son nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du conjoint) :
..................................................................................................
Ses prénoms (soulignez le prénom usuel) :
................................................................................................................................
Sa date de naissance : Sa nationalité :
..................................................................................
Commune de naissance :
..................................................................................................................................................
(indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
Département de naissance :
....................................................
Pays de naissance :
.....................................................
* Les données de contact collectées sont destinées à faciliter l'instruction de votre demande en cas de besoin d'échanges dans le cadre de nos missions de service public.
Les destinataires de ces données sont les régimes de retraite de base concernés par la présente demande. Les données collectées sont conservées le temps nécessaire
au versement de la prestation.
Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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Réf. S 5182b – 01/2020
4
Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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2
5. Vos droits à la retraite et ceux de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé
Avez-vous obtenu ou demandé la totalité des retraites de base et de réversion dont vous pouvez bénécier auprès
de l’ensemble des régimes de retraite de base et complémentaires en France et hors de France ? oui non
Si oui, indiquez-nous la date d'eet de l'avantage ainsi que l'organisme concerné :
..............................................................................................................................................................................................
Si non, indiquez-nous les raisons :
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé a-t-il obtenu ou demandé la totalité des retraites dont il peut bénécier
auprès de l’ensemble des régimes de retraite de base et complémentaires en France et hors de France ? oui non
Si oui, indiquez-nous la date d'eet de l'avantage ainsi que l'organisme concerné :
..............................................................................................................................................................................................
Si non, indiquez-nous les raisons :
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
6. Exploitation agricole
Êtes-vous exploitant agricole ? vous-même oui non
votre conjoint oui non
Je demande l’allocation de solidarité aux personnes âgées :
- pour moi-même au titre de l’inaptitude au travail
- pour mon conjoint au titre de l’inaptitude au travail
3
Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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Réf. S 5182b – 01/2020
Demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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en attente
J’atteste sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande sont exacts.
Je m’engage :
- à vous faire connaître toute modication de mes ressources et de celles de mon conjoint ou partenaire pacsé ou concubin ainsi
que tout changement familial et de résidence principale ;
- à faciliter toute enquête.
Je reconnais être informé qu’une vérication de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits à l’appui
de ma demande, peut être eectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par les articles L. 114-19 à L. 114-21
du code de la sécurité sociale.
Je reconnais avoir été informé et compris les conditions à remplir pour bénécier de l’Aspa et suis conscient des sanctions encourues
en cas de fraude.
Fait à :
...........................................
le
IMPORTANT : Les sommes payées au titre de l’allocation de solidarité aux personnes âgées sont récupérées sur la succession
de l’allocataire lorsque l’actif net de celle-ci est au moins égal à 39 000 € ; ce seuil est porté à 100 000 € dans les départements
et régions d’outre-mer pour les décès survenus du 2 mars 2017 au 31 décembre 2026 ; en garantie, nous demandons l’inscription
d’une hypothèque.
Les sommes versées à tort pourront faire l'objet d'une récupération.
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modiée, vous disposez d'un droit d'accès et
de rectication aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance retraite. Vous pouvez exercer ces droits auprès du délégué à la protection des données
de votre caisse. Si vous estimez, après avoir contacté le délégué à la protection des données, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez
adresser une réclamation en ligne à la Cnil ou par voie postale. La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses
déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages indus (art. 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 à 441-9 du code pénal). En outre, l’inexactitude, le caractère
incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de situation ayant abouti au versement ou non de prestations indues, peut faire l’objet d’une pénalité
nancière en application de l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale.
Vous venez de remplir votre demande d'allocation de solidarité aux personnes âgées. Pour que votre dossier
soit complet, vous devez obligatoirement transmettre les pièces justicatives détaillées sur la notice
page IV et remplir la déclaration de ressources.
Signature du demandeur :
Signature du conjoint :
Réservé au conseiller retraite
1
re
intervention le
demande délivrée le
réception le
Je soussigné certie avoir vérié à l’aide des pièces justicatives valables que le demandeur
m’a présentées, la conformité des renseignements fournis sur sa nationalité, son état civil,
celui de son conjoint, de son partenaire pacsé ou de son concubin.
Signature du conseiller retraite
: Fait le
Cachet de l’organisme :
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3960 (service 0,06 €/min + prix appel)
De l’étranger, composez le +33 9 71 10 39 60.
Déclaration – Demande d’allocation de solidarité aux personnes
âgées
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3960 (service 0,06 €/min + prix appel)
De l’étranger, composez le +33 9 71 10 39 60.
Déclaration – Demande d’allocation de solidarité aux personnes
âgées au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
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4
Vos nom et prénoms :
........................................................................................................................................
Votre n° de sécurité sociale :
Allocation de solidarité aux personnes âgées – Déclaration de ressources
Madame, Monsieur,
Pour me permettre d’examiner vos droits à l’allocation de solidarité aux personnes âgées, je dois connaître
vos ressources.
Vous devez donc compléter et signer ce questionnaire en déclarant :
- si vous vivez seul, vos ressources perçues en France et/ou dans un autre pays ;
- si vous vivez en couple, suite à mariage, pacs ou concubinage, vos ressources et celles de votre conjoint,
concubin ou partenaire pacsé perçues en France et/ou dans un autre pays.
Les ressources à indiquer sont celles des
3 mois précédant la demande.
Par exemple, si vous déposez votre demande au 1
er
avril d’une année, vous devez indiquer vos ressources
des mois de janvier, février et mars.
Pour vous aider à établir votre déclaration de ressources, reportez-vous aux informations figurant sur les pages Ill
et IV de la notice.
Enfin, n’oubliez pas de joindre le scan ou la photographie de votre dernier avis d’impôt sur le revenu ou votre avis
de situation déclarative à l’impôt sur le revenu et, si vous vivez en couple, le scan ou la photographie du dernier
avis d’impôt sur le revenu ou l’avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu de votre concubin ou de votre
partenaire pacsé.
Recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.
Votre correspondant,
Déclaration – Demande d’allocation de solidarité aux personnes
âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
cerfa
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Réf. S 5182b – 01/2020
5
Avant de compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations figurant
en page 3 et reportez vous à la notice d'information en pages III et IV.
Vous devez déclarer le montant brut de vos revenus personnels perçus en France et/ou dans
un autre pays. Si vous vivez en couple (suite à un mariage, concubinage, pacs), vous devez
déclarer les revenus de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé perçus en France et/ou
dans un autre pays (y compris ceux versés par une organisation internationale).
VOUS
(précisez les 3 mois concernés)
VOTRE CONJOINT
(précisez les 3 mois concernés)
Mois de
.........................
Mois de
.........................
Mois de
.........................
Mois de
.........................
Mois de
.........................
Mois de
.........................
1 – Salaires et gains assimilés
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
2 – Revenus professionnels des non-salariés (inscrivez le montant annuel retenu par l’administration fiscale)
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
3 – Indemnités maladie
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
4 – Allocations chômage
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
5 – Retraites personnelles et de réversion de base
(indiquez les noms et adresses des organismes versant la/les prestations ainsi que la/les références)
Organisme :
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
6 – Retraites personnelles et de réversion complémentaires
(indiquez les noms et adresses des organismes versant la/les prestations ainsi que la/les références)
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
Déclaration – Demande d’allocation de solidarité aux personnes
âgées au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
cerfa
en attente
Déclaration – Demande d’allocation de solidarité aux personnes
âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
cerfa
en attente
Réf. S 5182b – 01/2020
6
7 – Prestations diverses : pension d’invalidité, rente d’accident du travail, etc.
(indiquez les noms et adresses des organismes versant la/les prestations ainsi que la/les références)
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
8 – Allocations : allocation adultes handicapés, allocation amiante, etc.
(indiquez les noms et adresses des organismes versant la/les prestations ainsi que la/les références)
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
9 – Autres revenus : pension alimentaire, prestation compensatoire, etc. – (indiquez la nature de la prestation ainsi
que les noms et adresses des organismes ou des personnes versant la/les prestations ainsi que la/les références)
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ € ............................ €
Vos biens et, si vous vivez en couple, les biens de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé
10 – Biens immobiliers : maisons, appartements, terrains
(à l’exclusion de votre habitation principale et des bâtiments de l’exploitation agricole)
■ Précisez la nature du bien immobilier déclaré et s’il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit :
Adresse Valeur actuelle
Personnels :
..................................................................................................
.................................... €
Communs au ménage :
..................................................................................................
.................................... €
De votre conjoint, concubin, partenaire pacsé :
..................................................................................................
.................................... €
Déclaration – Demande d’allocation de solidarité aux personnes
âgées
au titre des articles L. 815-1 et suivants du code de la sécurité sociale
cerfa
en attente
Réf. S 5182b – 01/2020
7
Habitez-vous la maison dont vous ou votre conjoint, concubin, partenaire pacsé êtes propriétaire ?
oui non
Une partie de cette maison est-elle louée ? oui non
Si oui, valeur de la partie louée .................................. €
■ Donations : vous et/ou votre conjoint, concubin, partenaire pacsé avez-vous fait une donation
de biens immobiliers depuis moins de 10 ans ? oui non
SI oui, qui est le donateur ?
Vous-même Votre conjoint, concubin, partenaire pacsé Vous et votre conjoint
Date de la donation : Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation : .................................................
Précisez la nature du bien immobilier donné
(maison, appartement, terrain)
Adresse Valeur actuelle
................................................................................... ................................... €
11 – Biens mobiliers : livrets d’épargne, titres, actions, obligations, capitaux d’assurance
■ Précisez la nature du bien mobilier déclaré :
Valeur actuelle
Personnels :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
................................... €
................................... €
................................... €
Communs au ménage :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
................................... €
................................... €
................................... €
De votre conjoint, concubin, partenaire pacsé :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
................................... €
................................... €
................................... €
■ Donations : vous et/ou votre conjoint, concubin, partenaire pacsé avez-vous fait une donation
de biens mobiliers depuis moins de 10 ans ? oui non
SI oui, qui est le donateur ?
Vous-même Votre conjoint, concubin, partenaire pacsé Vous et votre conjoint
Date de la donation :
Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation : .................................................
Précisez la nature du bien mobilier donné (livrets d'épargne, titres, actions, etc.). Valeur actuelle
........................................................................................................................................................................ ................................... €
J’atteste sur l’honneur que les renseignements portés sur cette
demande sont exacts.
Je m’engage :
- à vous faire connaître toute modification de mes ressources et de celles de
mon conjoint ou partenaire pacsé ou concubin ainsi que tout changement
familial et de résidence ;
- à faciliter toute enquête.
Je reconnais être informé qu’une vérification de l’exactitude de mes
déclarations et de l’authenticité des documents produits à l’appui de ma
demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de
communication prévu par les articles L. 114-19 à L. 114-21 du code de la
sécurité sociale.
Fait à :
..................................................
le
IMPORTANT : Les sommes payées au titre de l’allocation de solidarité
aux personnes âgées sont récupérées sur la succession de l’allocataire
lorsque l’actif net de celle-ci est au moins égal à 39 000 € ; ce seuil est porté
à 100 000 € dans les départements et régions d’outre-mer pour les décès
survenus du 2 mars 2017 au 31 décembre 2026 ; en garantie, nous
demandons l’inscription d’une hypothèque.
Conformément au règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi
« informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès
et de rectification de vos données personnelles. Vous pouvez exercer ces droits auprès du
délégué à la protection des données de votre caisse. Si vous estimez, après avoir contacté
le délégué à la protection des données, que vos droits « informatique et libertés » ne sont
pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la Cnil ou par voie postale.
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de
fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages
indus (art. 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 à 441-9 du code pénal). En outre, l’inexactitude,
le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de
situation ayant abouti au versement ou non de prestations indues, peut faire l’objet d’une
pénalité financière en application de l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale.
Signature du demandeur :
Signature du conjoint :
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Demande dallocation de solidarit

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