ANEXO II
Declaración Jurada Conviviente proveniente o con tránsito
por los países con casos confirmados de Coronavirus (COVID-19)
En la Provincia de Buenos Aires, a los……….días del mes de……..del año 2020, quien suscribe
(Apellido y Nombre)…….…………………………………...……………….., D.N.I.…………………..,
en………………………..………………………………………………………………., teléfono celular
…………………………….., teléfono fijo ……………………………………., en mi carácter de
trabajador/a de la Provincia de Buenos Aires, prestando servicios en el cargo
de…………………………………………….………..
(Organismo/Jurisdicción) …………………………………………………. ……………………………,
manifiesto con carácter de Declaración Jurada, convivir en el mismo domicilio con una persona
que ingresó a la República Argentina el día………/………/……..., proveniente o que ha transitado
por alguno de los países con casos confirmados de Coronavirus (COVID-19), según el listado
que el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires estipula en la Página Web Oficial,
durante los catorce (14) días inmediatos anteriores a la fecha de arribo mencionada
previamente.
En tal sentido, declaro la siguiente información a fin de dar cumplimiento a lo reglamentado por
Resolución del Ministerio de Jefatura de Gabinete de Ministros, en referencia al Decreto N°
127/20, para tramitar la Licencia Excepcional por Coronavirus (COVID-19):
País de procedencia o de tránsito de mi Conviviente:…………………...……………...………….
Fecha de ingreso a la República Argentina de mi Conviviente:…………/……...…../.…………..
Fecha del primer contacto con mi Conviviente desde su
arribo:…………/….....…../..………….
Domicilio compartido con mi Conviviente (Calle - Número - Localidad):…..................….………
…………………………………………………………………………………………………………………
Vínculo
Conviviente:………………………………………..………...………..
¿Mi Conviviente presenta síntomas asociados al COVID-19? (Indique con una cruz)
SI……... NO……....
En caso afirmativo, indique cual/es:
……………………………………………..……………...............
¿Mi Conviviente ha recibido atención médica? (Indique con una cruz) SI……... NO……....
¿A mi Conviviente se le diagnosticó Coronavirus (COVID-19)?
IF-2020-05212602-GDEBA-SSTAYLMJGM
