ANEXO II
Declaración Jurada Conviviente proveniente o con tránsito
por los países con casos confirmados de Coronavirus (COVID-19)
En la Provincia de Buenos Aires, a los……….días del mes de……..del año 2020, quien suscribe
(Apellido y Nombre)…….…………………………………...……………….., D.N.I.…………………..,
con domicilio real
en………………………..………………………………………………………………., teléfono celular
…………………………….., teléfono fijo ……………………………………., en mi carácter de
trabajador/a de la Provincia de Buenos Aires, prestando servicios en el cargo
de…………………………………………….………..
…..…, dependiente de
(Organismo/Jurisdicción) …………………………………………………. ……………………………,
manifiesto con carácter de Declaración Jurada, convivir en el mismo domicilio con una persona
que ingresó a la República Argentina el día………/………/……..., proveniente o que ha transitado
por alguno de los países con casos confirmados de Coronavirus (COVID-19), según el listado
que el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires estipula en la Página Web Oficial,
durante los catorce (14) días inmediatos anteriores a la fecha de arribo mencionada
previamente.
En tal sentido, declaro la siguiente información a fin de dar cumplimiento a lo reglamentado por
Resolución del Ministerio de Jefatura de Gabinete de Ministros, en referencia al Decreto N°
127/20, para tramitar la Licencia Excepcional por Coronavirus (COVID-19):
País de procedencia o de tránsito de mi Conviviente:…………………...……………...………….
Fecha de ingreso a la República Argentina de mi Conviviente:…………/……...…../.…………..
Fecha del primer contacto con mi Conviviente desde su
arribo:…………/….....…../..……….
Domicilio compartido con mi Conviviente (Calle - Número - Localidad):…..................….………
…………………………………………………………………………………………………………………
Vínculo
que mantengo con mi
Conviviente:………………………………………..………...………..
¿Mi Conviviente presenta síntomas asociados al COVID-19? (Indique con una cruz)
SI……... NO……....
En caso afirmativo, indique cual/es:
……………………………………………..……………...............
¿Mi Conviviente ha recibido atención médica? (Indique con una cruz) SI……... NO……....
¿A mi Conviviente se le diagnosticó Coronavirus (COVID-19)?
IF-2020-05212602-GDEBA-SSTAYLMJGM
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SI……... NO……....
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Firma Aclaración DNI
IF-2020-05212602-GDEBA-SSTAYLMJGM
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G O B I E R N O DE LA P R O V I N C I A DE B U E N O S A I R E S
2020 - Año del Bicentenario de la Provincia de Buenos Aires
Hoja Adicional de Firmas
Informe gráfico
Número:
Referencia: ANEXO II
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Miércoles 11 de Marzo de 2020
LA PLATA, BUENOS AIRES
Digitally signed by GDE BUENOS AIRES
DN: cn=GDE BUENOS AIRES, c=AR, o=MINISTERIO DE JEFATURA DE GABINETE DE MINISTROS BS AS,
ou=SUBSECRETARIA DE GOBIERNO DIGITAL, serialNumber=CUIT 30715471511
Date: 2020.03.11 21:27:45 -03'00'
María Cecilia Pérez Araujo
Subsecretaria
Subsecretaría Técnica, Administrativa y Legal
Ministerio de Jefatura de Gabinete de Ministros
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