Herramienta de detección de eventos relevantes en la vida y de experiencias adversas en la infancia
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener, PEARLS)
– Informe del proveedor de cuidados de adolescentes
Debe llenarlo el proveedor de cuidados
Fecha de hoy:
Nombre del niño(a): Fecha de nac
imiento:
Su nombre: Su re
lación con el niño(a):
Muchas familias pasan por eventos de la vida que son estresantes. Con el paso del tiempo, estas experiencias
pueden afectar la salud y el bienestar de su hijo(a). Nos gustaría hacerle algunas preguntas acerca de su
hijo(a) para que lo podamos ayudar a estar lo más saludable posible.
Desde el nacimiento de su hijo(a), ¿él(ella) vio o estuvo presente en alguna de las siguientes situaciones? Por
favor, incluya experiencias pasadas o presentes. Tome en cuenta que algunas preguntas tienen dos partes separadas
por “O”. Si responde “Sí” a alguna parte de la pregunta, entonces la respuesta a la pregunta completa es “Sí”.
Parte 1
¿Alguna vez su hijo(a) vivió con su madre/padre/proveedor de cuidados que haya sido enviado a la cárcel o estado preso(a)?
¿Alguna vez su hijo(a) no se sintió apoyado, amado y/o protegido?
¿Alguna vez su hijo(a) vivió con su madre/padre/proveedor de cuidados con problemas mentales (por ejemplo,
depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, PTSD o trastorno de ansiedad)?
¿Alguna vez el padre/madr
e/proveedor de cuidados ha insultado, humillado o menospreciado a su hijo(a)?
¿Tuvo alguna vez o actualmente tiene el padre/madre biológico o algún proveedor de cuidados del niño problemas con consumo
excesivo de alcohol, drogas o uso de medicinas con receta?
¿Alguna vez a su hijo(
a) le ha faltado cuidado apropiado de parte de un proveedor de cuidados (por ejemplo, no fue
protegido de situaciones poco seguras, o no lo atendieron cuando estaba enfermo o lastimado, aun cuando habían
recursos disponibles)?
¿Alguna vez su hijo(a) vio o escuchó que a su padre/madre/proveedor de cuidados le gritaran, maldicieran, insultaran o fuera
humillado por otro adulto? O ¿Alguna vez su hijo(a) vio o escuchó que a su padre/madre/proveedor de cuidados lo abofetearan,
patearan o le dieran una golpiza o lo hirieran con un arma?
¿Algún adulto en el hogar a menudo o muy a menudo ha empujado, jaloneado, abofeteado o lanzado algún objeto a su hijo(a)? O
¿Algu
na vez algún adulto en el hogar golpeó tan fuerte a su hijo(a) que le quedaron marcas o heridas? O ¿Alguna vez algún adulto
en el hogar amenazó a su hijo(a) o actuó de manera que atemorizara a su hijo(a) con que podía causarle daño físico?
¿Alguna vez abusaron sexualmente a su hijo(a)? Por ejemplo, ¿alguna persona tocó a su hijo(a) o le pidió que tocara a esa
persona de una manera que no deseaba, o hizo que su hijo(a) se sintiera incómodo, o alguien alguna vez intentó tener o tuvo sexo
oral, anal o vaginal con su hijo(a)?
¿Alguna vez hubieron cambios significativos en el estado de la relación sentimen
tal del(los) proveedor(es) de cuidados del
niño(a)? Por ejemplo, los padres/proveedor(es) de cuidados se separaron o divorciaron o la pareja sentimental se vino a
vivir al hogar o se fue del hogar?
¿Cuántas respuestas “Sí” aparecen en la Parte 1?
Por favor, continúe en el reverso para completar el cuestionario
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Spanish 2020
