Herramienta de detección de eventos relevantes en la vida y de experiencias adversas en la infancia
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener, PEARLS) Ad
olescente (informe por sí mismo)
Debe llenarlo el paciente
Fecha de hoy: Fecha de nacimiento:
Tu nombre:
Muchas familias pasan por eventos de la vida que son estresantes. Con el paso del tiempo, estas
experiencias pueden afectar su salud y bienestar. Nos gustaría hacerle algunas preguntas sobre su hijo
para que podamos ayudarlo a estar lo más saludable posible.
Desde su nacimiento, ¿en algún momento vio o estuvo presente en alguna de las siguientes situaciones?
Por favor, incluya experiencias pasadas o presentes. Tome en cuenta que algunas preguntas tienen dos partes
separadas por “O”. Si responde “Sí” a alguna parte de la pregunta, entonces la respuesta a la pregunta completa
es “Sí”.
Parte 1
¿Alguna vez vi con su madre/padre/proveedor de cuidados que haya sido enviado a la cárcel o estado preso(a)?
¿Alguna vez no se ha sentido apoyado, amado y/o pr
otegido?
¿Alguna vez ha vivido con su madre/padre/proveedor de cuidados con problemas mentales (por ejemplo, depresión,
esquizofrenia, trastorno bipolar, PTSD o trastorno de ansiedad)?
¿Alguna vez su padre/madre/proveedor de cuidados lo ha insultado, humillado
o menospreciado?
¿Alguna vez su padre/madre biológico o algún proveedor de cuidados tuvo o actualmente tiene problemas con consumo excesivo
de alcohol, drogas o uso de medicinas con receta?
¿Alguna vez le ha faltado cuidado apropiado de parte de un proveedor
de cuidados (por ejemplo, no lo protegieron de situaciones
poco seguras, o no lo atendieron cuando estaba enfermo o lastimado, aun cuando habían recursos disponibles)?
¿Alguna vez vió o escucho que a su padre/madre/proveedor de cuidados le gritaran, maldicieran, insultaran o fuera humillado por
otro adulto? O ¿Alguna vez vió o escuchó que a su padre/madre/proveedor de cuidados lo abofetearan, patearan o le dieran una
golpiza o lo hirieran con un arma?
¿Algún adulto en el hogar a menudo o muy a me
nudo lo ha empujado, jaloneado, abofeteado o lanzado algún objeto? O ¿Alguna
vez algún adulto en el hogar lo golpeó tan fuerte que le quedaron marcas o heridas? O ¿Alguna vez algún adulto en el hogar lo
amenazó o actuó de manera que lo atemorizara con que le podía causar daño físico?
¿Alguna vez abusaron sexualmente de usted? Por ejemplo, ¿alguna persona lo tocó o le pidió que lo tocara de una manera que
no deseaba, o hizo que se sintiera incómodo, o alguien alguna vez intentó tener o tuvo sexo oral, anal o vaginal con usted?
¿Alguna vez hubieron cambios significativos en el estado de la relación sentimental de su(s) proveedor(es) de
cuidad
os? Por ejemplo, los padres/proveedor(es) de cuidados se separaron o divorciaron o la pareja sentimental se
vino a vivir al hogar o se fue del hogar?
Sume las respuestas “sí” de esta primera sección:
Por favor, continúe en el reverso para completar el cuestionario.
Teen (Self Report) Deidentified
Spanish 2020
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Parte 2
¿Alguna vez viste, escuchó o fue víctima de violencia en su vecindario, comunidad o escuela?
(Por ejemplo, acoso o “bullying” con una víctima específica, agresión u otros actos violentos, guerra o terrorismo)
¿Alguna vez lo han discriminado? (por ejemplo, lo han molestado o lo han hecho sentir inferior o excl
uido por su raza, etnia,
identidad de género, orientación sexual, religión, diferencias en el aprendizaje o discapacidades)
¿Alguna vez ha tenido problemas de vivienda (por ejemplo, vivir en la calle, no tener un lugar estable para vivir, mudarse más de
dos veces en un periodo de seis meses, pasó por un desalojo o ejecución hipotecaria, o tuvo que vivir con varias familias o
miembros de la familia?
¿Alguna vez se ha preocupado por no tener suficiente qué comer o porque la comida se iba a acabar antes de que su
padre/madre/proveedor de cuidados pudiera comprar más?
¿Alguna vez se ha separado de su padre/madre o proveedor de cuidados porque lo pusieron en un hogar de crianza temporal o por
temas de inmigración?
¿Alguna vez vivió con su madre/madre/proveedor de
cuidados que tuviera una discapacidad o enfermedad grave?
¿Alguna vez vivió con su padre/madre/proveedor de cuidados y esa persona falleció?
¿Alguna vez lo han detenido, arrestado o encarcelado?
¿Alguna vez su pareja sentimental ha abusado física o verbalmente de usted o lo ha amenazado (por ejemplo, su novio(a))?
Sume las respuestas “sí” de la segunda sección:
Teen (Self Report) Deidentified
Spanish 2020