Fillable De1000m Appeal Form (DE 1000M)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank De1000m Appeal Form (DE 1000M) Form

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De1000m Appeal Form (DE 1000M)

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The De1000m Appeal Form (DE 1000M) form is 2 pages long and contains:

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Country of origin: US
File type: PDF

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DE 1000M Rev. 8 (6-15) (INTERNET)
- Versión en español en el dorso - CU
EDD Telephone Numbers:
ENGLISH 1-800-300-5616
SPANISH 1-800-326-8
937
CANTONESE
1-800-
547-3506
MANDARIN
1-866-
303-0706
VIETNAMESE 1-800-547-2
058
TTY (non-voice) 1-800 815-9387
website: www.edd.ca.gov
APPEAL FORM
If you disagree with the Notice of Determination(s) and/or Determination(s)/Rulings by the EDD, you may appeal the
decision(s) to the California Unemployment Insurance Appeals Board (CUIAB) by completing this form and
explaining why you disagree. You must sign the form and return it to the EDD at the office address listed on the
notice that you are appealing. YOU HAVE 30 DAYS FROM THE MAIL DATE OF THE NOTICE TO FILE A TIMELY
APPEAL. If you appeal after the 30-day period, you must include the reason for the delay. The administrative law
judge (ALJ) will determine whether you had good cause for the delay. If the ALJ determines you did not have good
cause to submit your appeal late, your appeal will be dismissed.
CLAIMANTS: While your appeal is pending, you must continue to certify for benefits. If you are found eligible,
you can be paid only for periods for which you have certified and have met all other eligibility requirements.
NOTE: Claimants for Disaster Unemployment Assistance (DUA) have 60 days to file an appeal. Employers appealing
the
Notice
o
f Determination or Assessment
, DE 3807, have 30 days to file an appeal.
SECTION I APPELLANT INFORMATION
INSTRUCTIONS: The following information must be provided by the Appellant (the claimant or employer who is
appealing a notice), or by the authorized agent or representative of the Appellant. The signature of the Appellant or
agent is required. Please use BLACK INK when filling out this form.
Claimant Name: Social Security Number: - -
Do you need a translator? Yes No If yes, what language/dialect?
Appellant Address: Telephone No.: ( ) -
Street No., Apt. No., or P.O. Box
Fax No.: ( ) -
City State ZIP Code
E-mail Address: Cell Phone No.: ( ) -
I authorize the CUIAB to send confidential information regarding my appeal to the e-mail address listed above.
I authorize the CUIAB to send confidential information regarding my appeal by text message or voice mail to the
cell phone number listed above.
Complete this section for employer appeals only
Employer Account Number: Agent Name (if applicable):
Agent Address:
Street No., Apt. No., or P.O. Box City State ZIP Code
SECTION II APPELLANT STATEMENT
INSTRUCTIONS: Explain the reason for your appeal and why you disagree with the decision(s). If required, attach
additional pages to this form and write your name and Social Security number on each page.
I disagree with the determination in the notice dated because
Signature of
Appellant or Agent:
Date:
DE 1000M Rev. 8 (6-15) (INTERNET) - English version on the other side - MIC 38/CU
Números de Teléfono del EDD:
INGLÉS 1-800-300-5616
ESPAÑOL
1-800-326-8
937
TTY (no voz) 1-800-815-9387
sitio de Internet: www.edd.ca.gov
FORMULARIO DE APELACIÓN
Si usted no está de acuerdo con l
a Notificación de Decisión(es) y/o con la(s) Decisión(es)/Fallos legales por parte del Departamento del
Desarrollo del Empleo, usted puede apelar la(s) decisión(es) ante la Junta de Apelaciones del Seguro de Desempleo de California (CUIB,
por sus siglas en inglés) completando este formulario y explicando por qué no está de acuerdo. Usted debe firmar el formulario y
devolverlo al Departamento del Desarrollo del Empleo a la dirección de la oficina que aparece en este aviso que está apelando. USTED
TIENE 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE ENVÍO DE ESTA NOTIFICACIÓN PARA PRESENTAR UNA APELACIÓN. Si usted
presenta la apelación después del plazo de 30 días, usted debe explicar la razón por la demora. El juez de justicia administrativa
determinará si usted tiene razón justificada por la demora. Si el juez de justicia administrativa determina que usted no tiene una razón
justificada para presentar su petición tarde, su apelación será descartada.
SOLICITANTES DE BENEFICIOS: Mientras que su apelación está pendiente, usted tiene que continuar presentando su Solicitud de
Beneficios Continuos. Si se determina que usted es elegible para beneficios, sólo se le puede pagar por los períodos para los cuales usted
ha presentado su Solicitud de Beneficios Continuos y para los cuales haya reunido todos los otros requisitos de elegibilidad.
NOTA: Los solicitantes de Asistencia de Desempleo por Desastres (DUA, por sus siglas en inglés) tienen 60 días para presentar una
apelación. Los empleadores que están apelando la
Notificación de Decisión o Evaluación
, DE 3807, tienen 30 días para presentar una
apelación.
SECCIÓN I INFORMACIÓN DEL APELANTE
INSTRUCCIONES: La siguiente información tiene que ser proporcionada por el Apelante (el solicitante o el empleador que está apelando
esta notificación), o por el agente autorizado o por el representante del Apelante. Se requiere la firma del Apelante o del agente. Favor de
usar TINTA NEGRA para llenar este formulario.
Nombre del Solicitante: Número de Seguro Social: - -
¿Necesita un traductor? Sí No Si marcó sí, ¿para qué idioma/dialecto?
Dirección del Apelante: N° de Teléfono: ( ) -
N° de calle, N° de Apto., o Apartado Postal
N° de Fax: ( ) -
Ciudad Estado Código Postal
Dirección de Correo Electrónico: N° de Teléfono Celular: ( ) -
Autorizo a la Junta de Apelaciones del Seguro de Desempleo de California de enviar información confidencial con respecto a mi
apelación a la dirección de correo electrónico que aparece arriba.
Autorizo a la Junta de Apelaciones del Seguro de Desempleo de California de enviar información confidencial con respecto a mi
apelación por medio de mensaje de texto o correo de voz al número de teléfono celular que aparece arriba.
Complete esta sección para apelaciones del empleador solamente
Número de Cuenta del Empleador: Nombre del Agente (si aplica):
Dirección del Agente:
N° de calle, N° de Apto., o Apartado Postal Ciudad Estado Código Postal
SECCIÓN II DECLARACIÓN DEL APELANTE
INSTRUCCIONES: Explique la razón por presentar su apelación y por qué no está de acuerdo con la(s)
decisión(es). Si necesita más espacio, adjunte hojas adicionales a este formulario y escriba su número de Seguro
Social en cada hoja.
No estoy de acuerdo con la decisión en la notificación fechada el porque
Firma del
Apelante o Agente :
Fecha :
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De1000m Appeal Form (DE 1000M)

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