PROTECTED A (When completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli)
DND 2571 (09-2011) PROTECTED A (When completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli) PAGE 2
ANNUAL
BASIC HEALTH QUESTIONNAIRE
QUESTIONNAIRE ANNUEL
DE SANTÉ SOMMAIRE
SECTION 1: CADET PERSONAL INFORMATION
SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR LE CADET
Official Surname – Nom de famille officiel
Official Given name(s) – Prénom(s) officiel(s)
Date of Birth (yyyy-mm-dd) – Date de naissance (aaaa-mm-jj)
Male – Masculin
Female – Féminin
SECTION 2: HEALTH INFORMATION
SECTION 2 : RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTÉ
1. Should the cadet avoid consuming certain food items or
ingredients because they could trigger a physical reaction?
1. Le cadet doit-il s’abstenir de consommer certains aliments ou
ingrédients, car une réaction physique peut s’en suivre?
2. Does the cadet have a condition which may require special
care during extended activities (e.g. frequent nightmares, night
sweats, bed-wetting, sleep-walking)?
2. Le cadet a-t-il une condition pouvant requérir des soins particuliers
lors d’activités de longue durée (p. ex. cauchemars fréquents,
sueurs nocturnes, incontinence, somnanbulisme)?
3. Does the cadet take any medication on a regular basis?
3. Le cadet prend-il des médicaments régulièrement?
4. Does the cadet have any allergies that require him/her to carry
medication (e.g. Epi-Pen) on their person at all times in the
event of a life-threatening medical crisis (e.g. anaphylaxis)?
4. Le cadet est-il atteint d’allergies qui le force à avoir en sa
possession en tout temps un médicament (p. ex. Epi-Pen) en cas
de crise médicale mettant sa vie en danger (p. ex. anaphylaxie)?
5. Does the cadet have any type of medical, psychological or
5. Le cadet a-t-il un quelconque trouble médical ou psychologique ou
If you answered “YES” to Questions 4 or 5,
answer questions 6.a. to 6.j.
Si vous avez répondu «OUI» aux questions 4 ou 5,
répondre aux questions 6.a. à 6.j.
6. Would the applicant’s health or safety, or that of others around
him/her, be at risk if he/she participated in training or activities
conducted under the following conditions?
6. Y a-t-il un risque à la santé ou à la sécurité du demandeur, ou à
celles des autres autour de lui, s’il participe à des cours ou
activités ayant lieu dans les conditions suivantes?
a. On-water (e.g. sailing)?
a. Sur l’eau (p. ex. la voile)?
b. Aquatic (e.g. swimming)?
b. Dans l’eau (p. ex. la natation)?
c. Underwater (e.g. scuba diving)?
c. Sous l’eau (p. ex. la plongée sous-marine)?
d. Outdoor (e.g. hiking and camping)?
d. En plein air (p. ex. la randonnée et le camping)?
e. Travel by plane?
e. Les voyages en avion?
f. Physically demanding activities (e.g. sports, physical
training, parades and marching)?
f. Activités physiques exigeantes (p. ex. les sports, le
conditionnement physique, les parades et la marche)?
g. Firing a rifle?
g. Le tir à la carabine?
h. Conducted in high altitudes?
h. En haute altitude?
i. Contact sports (e.g. soccer)?
i. Des sports de contact (p. ex. le soccer)?
j. Conducted high above ground?
j. En hauteur?
SECTION 3: CONSENT AND CERTIFICATION
SECTION 3 : CONSENTEMENT ET ATTESTATION
If you answered “YES” to Question 1 in Section 2 above,
please answer the following question
Yes
No
Si vous avez répondu «OUI» à la question 1 de la section 2 ci-
dessus, prière de répondre à la question suivante
Do you consent to the above-named cadet participating in training
and activities during which he/she will have a meal under the
conditions described on page 1 under the heading “Cadets and
Consentez-vous à ce que le cadet susnommé
activités au cours desquels il prendra un repas dans les conditions
décrites à la page 1 à la rubrique « Les cadets et les allergies
• hereby certify that the information on this form is complete, accurate
and valid to the best of my knowledge;
• atteste par la présente que les renseignements inscrits sur le présent
formulaire sont complets, exacts et valides au meilleur de ma
• hereby acknowledge that I am required to notify the cadet
corps/squadron’s commanding officer immediately if changes to the
above-named cadet’s medical condition render any of the
information collected on this form incomplete, inaccurate or invalid.
• reconnaît par la présente que je suis tenu d’informer le commandant
du corps ou de l'escadron de cadets immédiatement si des
changements à la condition médicale du cadet susnommé rendent
les renseignements demandés sur le présent formulaire incomplets,
FOR CADET CORPS/SQUADRON USE ONLY
RÉSERVÉE AU CORPS OU À L’ESCADRON DE CADETS
SECTION 4: QUESTIONNAIRE VALIDATION
SECTION 4 : VALIDATION DU QUESTIONNAIRE
Form properly completed
Formulaire rempli en bonne et due forme
Answers entered in Fortress
Réponses saisies dans Forteresse
Admin O signature – Signature de l’O admin
