Fillable DISTRITO ESCOLAR DE AMPHITHEATER CARTILLA DE INFORMACIN DE (Amphitheater Public Schools)

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DISTRITO ESCOLAR DE AMPHITHEATER CARTILLA DE INFORMACIN DE (Amphitheater Public Schools)

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Nombre legal del alumno_________________________________________________________________ Sexo______ Grado______ Escuela________________
F
Domicilio ___________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección de correo (Si es diferente) _____________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento ___________________ Lugar de nacimiento_____________________________________________________________________________
Mes Día Año Ciudad Estado País
¿Con quiénes reside el alumno?
DISTRITO ESCOLAR DE AMPHITHEATER
CARTILLA DE INFORMACIÓN DE SALUD
Revisado 01-18 Stock Form #W9072s
Nombre Dirección (Si es diferente) Tel. del hogar Tel. del empleo Celular
Padre __________________________________________ _______________________________________ ____________ ____________ ____________
Padrastro _______________________________________ _______________________________________ ____________ ____________ ____________
Madre _________________________________________ _______________________________________ ____________ ____________ ____________
Madrastra ______________________________________ _______________________________________ ____________ ____________ ____________
Tutor legal _____________________________________ _______________________________________ ____________ ____________ ____________
Hermanos:
Nombre _________________________ Edad ____ Escuela _______________ Nombre _________________________ Edad ____ Escuela _______________
Nombre _________________________ Edad ____ Escuela _______________ Nombre _________________________ Edad ____ Escuela _______________
Nombre _________________________ Edad ____ Escuela _______________ Nombre _________________________ Edad ____ Escuela _______________
¿Existe una restricción legal sobre derechos de custodia que debe saberse? ______ Explique: ________________________________________________________
Idioma(s) que el alumno habla ___________________________________ Idioma(s) que se habla(n) en el hogar ____________________________________
(FAVOR DE COMPLETAR AL DORSO)
FAVOR DE USAR LETRA DE MOLDE
PROFESOR MAESTRO(A)
________________________________
Si el alumno toma medicamentos en la escuela, tiene que entregar otra forma de consentimiento rmado.
Mencione todos los medicamentos que el alumno toma en casa o en la escuela: ____________________________________________________________________
¿Tiene un problema físico o de salud que afecta su asistencia escolar o participación en Educación física? _______________________________________________
¿Ha estado el alumno en un programa de Educación Especial? Explique: _________________________________________________________________________
SEGURO MÉDICO:
q Ninguno q AHCCCS q Kids Care q Indian Health Services q Otro plan médico _____________________________________
Doctor _________________________________________ Teléfono ______________________ Hospital de preferencia __________________________________
En caso de que su hijo se lesione o enferme en la escuela y no se pueda comunicar con el padre/tutor, mencione un familiar o amigo con TELÉFONO LOCAL
que se encargará del alumno. (Favor de notificar la oficina de salud de la escuela si hay cambios.)
Nombre _______________________________ Dirección __________________________________ Teléfono(s) ___________________
Nombre _______________________________ Dirección __________________________________ Teléfono(s) ___________________
Si
se requiere acción o tratamiento médico y no se ha podido comunicar con el padre/tutor, yo autorizo por la presente que a mi hijo se le dé tratamiento médico de
emergencia como sea necesario según decidan los oficiales escolares. Comprendo que cualquier gasto médico será pagado por el padre/tutor, o por seguros médicos
provistos por el padre/tutor, y que cualquier gasto médico no es la responsabilidad de la escuela o del distrito escolar.
Firma del padre/tutor _______________________________________________________________________________ Fecha_____________________________
(Esta rma verica que todos los datos de esta forma son correctos)
En sus programas o actividades el Distrito Escolar Amphitheater no discrimina en base a raza, color, religión/creencias religiosas, género, sexo, edad, origen nacional, orientación sexual, credo, estatus de ciudadanía,
estado matrimonial, creencias/aliación política, discapacidad, idioma del hogar, familia o antecedente social o cultural y provee igual acceso a los Niños Exploradores y otros grupos designados juveniles. Consultas
referentes a las pólizas no discriminatorias del Distrito deben ser referidas a Anna Maiden, Director de Igual Oportunidad y Conformidad del Distrito, 701 W. Wetmore Road, Tucson, Arizona 85705, (520) 696-5164 o,
amaiden@amphi.com, o a Kristin McGraw, Director Ejecutivo de Servicios al Estudiante, 701 W. Wetmore Road, Tucson, Arizona 85705, (520) 696-5230, o kmcgraw@amphi.com.
FAVOR DE MARCAR TODO LO QUE APLIQUE AL ALUMNO:
ADHD/ADD Alérgico/medicamentos Alérgico/alimentos Asma Defecto de nacimiento Trastorno sanguíneo Evacuación/Orina
Diabetes Lentes/Contactos Dolor de cabeza/Migraña Problema del oído Condición cardíaca Ortopédica Trastorno psiquiátrico
Convulsiones Otro (Explique todos los marcados) __________________________________________________________________________
M
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