Fillable DIRECTIVA DE ATENCIN MDICA PRE-HOSPITALIZACIN (NO RESUCITAR o (Arizona Attorney General)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank DIRECTIVA DE ATENCIN MDICA PRE-HOSPITALIZACIN (NO RESUCITAR o (Arizona Attorney General) Form

Use Fill to complete blank online ARIZONA ATTORNEY GENERAL (AZ) pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

DIRECTIVA DE ATENCIN MDICA PRE-HOSPITALIZACIN (NO RESUCITAR o (Arizona Attorney General)

On average this form takes 3 minutes to complete

The DIRECTIVA DE ATENCIN MDICA PRE-HOSPITALIZACIN (NO RESUCITAR o (Arizona Attorney General) form is 2 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 0 check-boxes
  • 10 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

U.S.A. forms for Arizona Attorney General

BROWSE ARIZONA ATTORNEY GENERAL (AZ) FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Planificación de la Atención en Vida: Oficina del Procurador General de Arizona,
DNR – Actualizada en 03/2020 Mark Brnovich 1 de 2
DIRECTIVA DE ATENCIÓN MÉDICA PRE-HOSPITALIZACIÓN
(NO RESUCITAR o DNR por sus siglas en inglés)
(IMPORTANTE – ESTE DOCUMENTO DEBE IMPRIMIRSE EN PAPEL CON TRASFONDO COLOR
NARANJA)
ASEGÚRESE DE PONER ESTA FORMA EN UN LUGAR TAN
VISIBLE COMO SEA POSIBLE PARA LOS PRIMEROS
RESPONDIENTES
INFORMACIÓN GENERAL E INSTRUCCIONES: Una Directiva de Atención Médica Pre-
Hospitalización es un documento firmado por usted y su doctor que le informa a los técnicos de
emergencias médicas (EMT por sus siglas en inglés) o al personal de la sala de emergencias de
un hospital que no le resuciten. A este documento en ocasiones se le llama DNR (siglas en
inglés de No Resucitar). Si usted tiene esta forma, el personal EMT y otro personal de
emergencia no usará equipo, drogas/medicamentos, o aparatos para reiniciar su corazón o su
respiración, pero ellos no suspenderán las intervenciones médicas que sean necesarias para
proveer cuidado paliativo de comodidad o para aliviar el dolor.
Usted puede ya sea adjuntar una fotografía a esta forma O llenar la información personal.
Por favor tómese tiempo para llenar una forma de Carta Poder para el Cuidado de la Salud. Así,
si usted no puede comunicar sus deseos, su agente puede firmar esta forma a su nombre, si eso
es lo que usted desea.
Esta forma debe firmarla usted ante su testigo o notario. Su proveedor de servicios para el
cuidado de la salud y su testigo o notario también deben firmar esta forma.
NO haga que los documentos sean firmados por ambos, un testigo y un notario, sólo elija a uno.
Si usted no conoce a un notario o no puede pagar por uno, un testigo es aceptado legalmente.
El/la Testigo o el/la notario/a público/a NO puede ser cualquier persona que:
(a) sea menor de 18 años de edad
(b) esté emparentada con usted por medio de sangre, adopción, o matrimonio
(c) tenga derecho a cualquier parte de su patrimonio
(d) sea nombrada por usted como su agente
(e) esté envuelta en proveerle a usted cuidado para la salud en el momento en el
que esta forma sea firmada
IMPORTANTE: Bajo la ley de Arizona una Directiva de Atención Médica Pre-Hospitalización o
DNR debe imprimirse en papel con trasfondo color naranja tamaño carta o tamaño cartera para
que sea válido.
Planificación de la Atención en Vida: Oficina del Procurador General de Arizona,
DNR – Actualizada en 03/2020 Mark Brnovich 2 de 2
DIRECTIVA DE ATENCIÓN MÉDICA PRE-HOSPITALIZACIÓN
En el evento de un paro cardiaco o respiratorio, yo me rehúso a cualquier medida de resucitación
incluyendo compresiones cardiacas, intubación endotraqueal y otro manejo avanzado de las vías
respiratorias, ventilación artificial, desfibrilación, administración de medicamentos cardiacos avanzados
para apoyar la vida y procedimientos relacionados con una emergencia médica.
Nombre del/la Paciente en Letra de Molde: _____________________________________________
Firma del/la Paciente: _________________________________________Fecha: _______________
*Si yo no puedo comunicar mis deseos, y he designado a un agente en una Carta Poder para el
Cuidado de la Salud, mi agente elegido para el Cuidado de la Salud deberá firmar:
Nombre en Letra de Molde del/la Agente en la Carta Poder para el Cuidado de la Salud:
_________________________________________
Firma del/la Agente en la Carta Poder para el Cuidado de la Salud: ___________________________
PROVEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN O ADJUNTE UNA FOTOGRAFÍA RECIENTE:
Fecha de Nacimiento ____________________
Género/Sexo __________________________
Raza _________________________________
Color de Ojos __________________________
Color de Cabello ________________________
INFORMACIÓN SOBRE MI DOCTOR Y PROGRAMA DE HOSPICIO (si estoy en un programa de
Hospicio):
Médico: __Teléfono: __________________
Programa de Hospicio, si es aplicable (nombre):
FIRMA DEL DOCTOR O DE OTRO PROVEEDOR DE CUIDADO PARA LA SALUD
Le he explicado esta forma y sus consecuencias al/la firmante y él/ella me aseguró que entiende que el
resultado de cualquier cuidado rechazado arriba mencionado puede resultar en la muerte.
Firma del Proveedor de Cuidado para la Salud con Licencia: _________________________________
Fecha: _________________
FIRMA DEL/LA TESTIGO O DEL/LA NOTARIO/A (NO DE AMBOS)
Yo estuve presente cuando esta forma fue firmada (o marcada). El/la paciente pareció estar de mente
sana y libre de coerción.
Firma del/la Testigo: Fecha: ______________
CERTIFICACIÓN NOTARIAL:
ESTADO DE ARIZONA ) ss
CONDADO DE ______________________)
________________________________________________
Nombre del/la Paciente/Nombre del/la Agente en la Carta Poder para el Cuidado de la Salud
Suscrito y jurado (o afirmado) ante mí este ___________ día del mes de ______________ de 20 _____
Firma del/la Notario/a Público/a: ________________________ Mi Comisión Expira en: ______________
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

DIRECTIVA DE ATENCIN MDICA PRE-HOSPITALIZACIN (NO RESUCITAR o (Arizona Attorney General)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 20 July 2020

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document