A
Il documento deve essere esibito all’operatore di
polizia e deve consentire l’individuazione della cittadinanza del dichiarante.
B
È consentita la permanenza in Italia per un periodo
massimo di 72 ore, prorogabile per motivate esigenze di altre 48 ore. In caso di transito il termine
è
di 24 ore prorogabile di ulteriori 12 ore.
DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 D.P.R. N.445/2000
DECRETO INTERMINISTERIALE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – SALUTE N. 120 DEL 17 MARZO 2020
come modificato dal DECRETO INTERMINISTERIALE INFRASTRUTTURE E TRASPORTI – SALUTE N. 145
DEL 3 APRILE 2020 – Aggiornamento al 3 APRILE 2020
VALIDA PER IL PERSONALE VIAGGIANTE ADDETTO ALL’AUTOTRASPORTO DI MERCI E DI
VIAGGIATORI DIPENDENTI DA IMPRESE CON SEDE LEGALE NON IN ITALIA
Il sottoscritto ______________________________________________________________________________ (1)
Nato a ___________________________________________________________________________________ (2)
il ______________________________ (3)
di cittadinanza _____________________________________________________________________________ (4)
residente in _______________________________________________________________________________ (5)
indirizzo _________________________________________________________________________________ (6)
documento di identità
A
______________________________________________________________________ (7)
utenza telefonica ___________________________________________________________________________ (8)
CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE PENALI PREVISTE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI A
PUBBLICO UFFICIALE (ART 495 C.P.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ:
1.d
i essere a conoscenza delle misure di contenimento
del contagio vigenti alla data odierna ed adottate
ai sensi degli artt. 1 e 2
del
decreto
legge
25
marzo
2020,
n.
19,
concernenti
le
limitazioni
alle
possibilità
di
spostamento
delle
persone
fisiche
all’interno di tutto il territorio nazionale;
2.d
i
essere
a
conoscenza
delle
ulteriori
limitazioni
disposte
con
provvedimenti
del
Presidente
della
Regione
____________________
(indicare la Regione di partenza)
e del Presidente della Regione ____________________
(indicare
la Regione di arrivo);
3.d
i essere a conoscenza delle misure introdotte con
il decreto interministeriale del Ministro delle Infrastrutture e dei Trasporti e
del Ministro della Salute n. 120 del 17 marzo 2020,
come modificato dal decreto n. 145 del 3 aprile 2020;
4.d
i
non
essere
sottoposto
alla
misura
della
quarantena
e
di
non
essere
risultato
positivo
al
virus
COVID-19
di
cui
all’art.1,
comma 1, lettera c), del DPCM dell’8 marzo 2020;
5.d i essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del D.L. 25 marzo 2020, n.19;
DICHIARA INOLTRE
1.d
i
essere
entrato
in
Italia
da
_______________________________
il
B
___/___/______
alle
ore
___/___,
con
il
veicolo
tipo___________________
marca__________________
modello
__________________,
targato____________________,
immatricolato in __________________
2.d
i essere diretto a__________________, soggiornando
presso________________________________(9), e di restare in Italia
fino al ___/___/______ alle ore ___/___ ; (10)
3.d
i
avere
comunicato
l’ingresso
in
Italia
al
Dipartimento
di
prevenzione
dell’azienda
sanitaria
competente
di
________________ il ___/___/______ alle ore ___/___; (11)
4.c
he in caso di motivate esigenze potrà trattenersi
in Italia soltanto per ulteriori 48 ore e che, in tal caso, si obbliga a rilasciare
dichiarazione analoga alla presente;
5.c
he
la
permanenza
in
Italia
è
motivata
esclusivamente
dalle
seguenti
esigenze
lavorative
______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
6.s
i obbliga di lasciare immediatamente il territorio
nazionale allo scadere del periodo di permanenza o, in mancanza, ad iniziare
il periodo di sorveglianza sanitaria e di isolamento sanitario di 14 giorni presso l’abitazione, la dimora o il luogo di soggiorno
indicati. In caso di insorgenza dei sintomi COVID-19, si obbliga di segnalare immediatamente tale situazione al Dipartimento
di prevenzione dell’azienda sanitaria competente tramite i numeri di telefono appositamente dedicati e
di sottoporsi, in attesa
delle determinazioni dell’autorità sanitaria, ad isolamento.
LUOGO E DATA DEL CONTROLLO (12)
L'OPERATORE DI POLIZIA
NOME E COGNOME (12)
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