SOLICITUD DE APLICACIÓN DEL 20 % DE DESCUENTO
UTILICE SOLO TINTA DE COLOR AZUL OSCURO O NEGRO.
NÚMERO DE CUENTA
NOMBRE DEL CLIENTE (NOMBRE Y APELLIDO TAL COMO APARECE EN SU FACTURA)
DIRECCIÓN N.º DE APARTAMENTO/ESPACIO
CIUDAD TELÉFONO PRINCIPAL
Complete y envíe esta solicitud por correo o fax, o envíela en línea a través del sitio web socalgas.com/CARE.
Envíela por correo a SoCalGas M.L. GT19A1, P.O. Box 3249 Los Angeles, CA 90051-1249, o por fax al (213) 244-4665.
/ /
1
2
3
Cantidad total de personas que viven en su hogar (incluidos usted, otros adultos y niños):
1 2 3 4 5 6 Si son más de 6 miembros:
$0 - $34,480
$34,481 - $43,440
$43,441 - $52,400
$52,401 - $61,360
$61,361 - $70,320
NO (Si su respuesta es no, ¿cuál es el ingreso anual de
su hogar antes de deducir los impuestos, incluyendo a
todos los miembros de su hogar?)
¿Se encuentra inscrito(a) (o alguna persona de su hogar) en alguno de los siguientes programas de asistencia?
SÍ (Si su respuesta es sí, por favor, marque
el o los círculos que correspondan
l
)
Si su ingreso es mayor que $70,320, ingrese
el monto en dólares aquí:
$
, .00
por año.
Por favor, marque sus fuentes de ingresos
Seguro Social
Progama Suplementario Estatal (State Supplementary
Program, SSP) o Ingreso del Seguro Social por
Incapacidad (Social Security Disability Income, SSDI)
Pensiones
Intereses o dividendos de ahorros, acciones, bonos o
cuentas de jubilación
Sueldos o salarios
Beneficios de desempleo
Seguro o acuerdos legales
Pagos por discapacidad o compensación del trabajador
Manutención conyugal o infantil
Becas, subvenciones u otra asistencia usada para
gastos de subsistencia
Ingresos por alquileres o regalías
Efectivo, otros ingresos o ganancias de trabajo
independiente
Medi-Cal/Medicaid: menor de 65 años
Medi-Cal/Medicaid: 65 años o más
Medi-Cal para familias A y B
Programa para Mujeres, Infantes y Niños (WIC)
CalWORKs (Asistencia Temporal para Familias
Necesitadas, TANF) o TANF Tribal
Ingresos que califican para el programa Head Start
(solo Tribal)
Oficina de Asuntos Indígenas (asistencia general)
CalFresh (cupones de alimentos)
Programa Nacional de Almuerzos Escolares
(National School Lunch Program, NSLP)
Programa de Asistencia Energética para Hogares de
Bajos Ingresos (LIHEAP)
Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario
Declaración. Por favor, lea y firme el texto que se presenta a continuación.
Declaro que la información que he proporcionado en esta solicitud es verdadera y correcta. Acepto proporcionar la prueba de eligibilidad a CARE si es
necesario. Acepto informar a Southern California Gas Company (SoCalGas
®
) dentro de un período de 30 días si ya no reúno los requisitos para recibir
un descuento. Entiendo que, si recibo el descuento sin reunir los requisitos para hacerlo, se me exigirá que pague el descuento que recibí. Entiendo que
SoCalGas puede compartir mi información con otros servicios o agentes para inscribirme en sus programas de asistencia.
FIRMA: FECHA:
X
- -
© 2020 Southern California Gas Company. Todas las marcas registradas pertenecen a sus respectivos propietarios.
Todos los derechos reservados.
El programa CARE es financiado por los clientes de los servicios públicos de California y administrado por Southern California Gas Company
bajo el auspicio de la Comisión de Servicios Públicos de California (California Public Utilities Commission, CPUC). Los fondos del programa
serán distribuidos por orden de llegada hasta que ya no estén disponibles. Este programa puede ser modificado o cancelado sin previo aviso.
PROPORCIONE SU NÚMERO DE CUENTA PARA ACELERAR EL PROCESAMIENTO
DE LA SOLICITUD.
N20E0093A 0320 Source Code: 9B
Form 6491 SP Meter: Residential
