Yo, , entiendo que estoy liquidando todos los reclamos y posibles reclamos que se incluyen en
el Acuerdo de Renuncia del Artículo 32 propuesto, celebrado entre mi persona y la compañía aseguradora y/o el empleador, y que una vez
que la Junta apruebe el Acuerdo y haya transcurrido un período de espera de diez días, la Junta no podrá volver a conocer los reclamos,
ni tampoco yo, ni el empleador ,ni la aseguradora ni ninguna otra parte interesada.
Responda todas las preguntas a continuación. Debe marcar Sí o No para cada pregunta.
1. ¿Entiende que cualquiera de las partes del Acuerdo de Renuncia según la Sección 32 puede retirarse del Acuerdo antes de que la
aprobación sea definitiva? Esto significa que cualquiera de las partes que desee retirarse debe hacerlo por escrito. La Junta DEBE recibir
el aviso escrito del retiro en un plazo de 10 días calendario de la fecha en la que se considera que el Acuerdo fue presentado a la Junta.
(Si la respuesta es No, explique a continuación).
2. ¿Entiende que si la Junta no recibe un aviso escrito de retiro del Acuerdo de Renuncia según la Sección 32 en un plazo de 10 días
calendario contados a partir de la fecha en la que se considera que fue presentado el Acuerdo a la Junta, el Acuerdo será vinculante
sobre todas las partes y no se podrá apelar? Esto significa que una vez que la aprobación del Acuerdo sea definitiva, las partes del
Acuerdo no podrán oponerse a ninguno de los términos del Acuerdo y no habrá ninguna revisión adicional de parte de la Junta. (Si la
respuesta es No, explique a continuación).
3. ¿Entiende que una vez que la aprobación del Acuerdo de Renuncia según la Sección 32 sea definitiva, el acuerdo solo se podrá
modificar mediante una solicitud escrita firmada por todas las partes y con la autorización de la Junta? Esto significa que se podrán hacer
cambios al Acuerdo, después de que la aprobación sea definitiva, solo si todas las partes aceptan y firman una solicitud escrita y la Junta
aprueba la solicitud. (Si la respuesta es No, explique a continuación).
4. ¿Entiende que no tiene que liquidar su reclamo? (Si la respuesta es No, explique a continuación).
5. ¿Entiende que al liquidar su reclamo con un Acuerdo de Renuncia según la Sección 32, a menos que el Acuerdo contemple beneficios
médicos futuros, cualquier gasto médico futuro relacionado con su caso será su responsabilidad? Esto significa que, si su estado
empeora o si, por ejemplo, necesita cirugía en el futuro, la compañía aseguradora no autorizará ni pagará ningún otro tratamiento,
medicamento o cirugía. (Si la respuesta es No, explique a continuación).
6. Si actualmente está recibiendo pagos semanales, ¿sabe cuándo se suspenderán sus pagos? (Si la respuesta es No, explique a
continuación).
7. ¿Entiende que una vez que la aprobación del Acuerdo de Renuncia según la Sección 32 se vuelva definitiva, no se podrá volver a abrir
su caso para tratar ningún asunto que no se haya resuelto mediante el Acuerdo? (Si la respuesta es No, explique a continuación).
8. ¿Está de acuerdo con el monto del finiquito y entiende que este se le ofreció como un finiquito definitivo para la resolución de estos
asuntos en su caso? (Si la respuesta es No, explique a continuación).
9. ¿Está de acuerdo con el mono de los honorarios que solicita su abogado o representante autorizado? La Junta puede aprobar o
modificar el monto de honorarios solicitados. (Si la respuesta es No, explique a continuación).
10. ¿Entiende que cualquier embargo por manutención infantil pendiente de pago se le deducirá de su finiquito y se pagará en su totalidad
hasta por el monto del Acuerdo de Renuncia según la Sección 32? (Si la respuesta es No, explique a continuación).
11. ¿Entiende que una vez que la aprobación del Acuerdo de Renuncia según la Sección 32 sea definitivo y concluyente, la compañía
aseguradora tiene 10 días calendario (si ninguna de las partes se retiró del Acuerdo) para enviar el cheque de finiquito? Esto significa
que si no le envían su cheque (matasellado) en un plazo de diez días después de que la aprobación del Acuerdo se vuelva definitiva y
concluyente, puede solicitar que la Junta fije una multa contra la compañía aseguradora. Si el décimo día es un sábado, un domingo o un
día festivo oficial, la compañía aseguradora tiene hasta el siguiente día hábil para enviar su cheque.
12. ¿Ha hecho usted alguna promesa o le han hecho alguna promesa que no esté reflejada en este Acuerdo de Renuncia según la
Sección 32? (Si la respuesta es Sí, explique a continuación).
13. ¿Ha mirado el video requerido “Cómo resolver su reclamo”? El video brinda información para comprender el Acuerdo de Renuncia
según la Sección 32 y sus implicaciones. Puede ver el video “Cómo resolver su reclamo” a través del siguiente enlace:
www.wcb.ny.gov/Section32. (Si la respuesta es No, explique a continuación).
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Explicaciones:
Declaro, bajo pena de falso testimonio, que la información que se proporcionó anteriormente es verdadera y exacta.
Firma del solicitante
Notario público
Jurado ante mí este
de de 20
Fecha
C-32.1S (2-16) Página 2 de 2 www.wcb.ny.gov
Firma del abogado
Nombre del abogado en letra de molde
Fecha
Por este medio certifico que:
1. Represento al solicitante, .
2. Previo a la ejecución del Acuerdo de Renuncia WCL § 32 (Acuerdo), se tomó consideración de los intereses de Medicare en relación con futuros servicios médicos y si el Acuerdo
debe incluir un monto apartado de Medicare para la Compensación a los trabajadores. Hemos hablado con mi cliente sobre la necesidad de considerar los intereses de Medicare.
3. Revisé exhaustivamente el Acuerdo que celebró mi cliente y que se presentó a la Junta para su aprobación y le expliqué todos los aspectos del Acuerdo a mi cliente, incluso el
impacto del Acuerdo, si se aprueba, que tendrá sobre el derecho que tiene mi cliente para recibir un tratamiento médico de relación causal.
4. Le brindé a mi cliente la oportunidad de plantear cualquier pregunta relacionada con el Acuerdo y respondí a dichas preguntas de acuerdo a mi mejor capacidad.
5. Le notifiqué a mi cliente sobre el monto de los honorarios que pretendo solicitar de los ingresos del Acuerdo y le expliqué la base de dichos honorarios.
6. Según mi leal entender, aseguro y establezco que mi cliente entiende plenamente los términos del Acuerdo, el efecto que el Acuerdo tendrá si se aprueba y que mi cliente celebró
el acuerdo de forma libre y voluntaria.
7. No existen asuntos pendientes en estos reclamos que no se hayan resuelto según los términos de dicho Acuerdo, salvo aquellos asuntos que el Acuerdo haya dejado abiertos de
forma expresa.
8. Según mi leal saber, aseguro y establezco que la dirección de mi cliente en la página uno de este documento es la dirección actual del solicitante y que el cheque del finiquito se le
debe enviar a esa misma dirección.
Sí No
Sí No
