DEPARTMENT OF ECONOMIC OPPORTUNITY
REEMPLOYMENT ASSISTANCE APPLICATION FOR SERVICES
Form ETA-81 (Rev. 03-12)
Por favor imprima su información en tinta negro o azul solo para todos los elementos. (a ambos lados de la aplicación) y fimar este formulario. Completar un
suplemento para otro empleo que ha tenido durante los últimos 18 meses. Sírvase enviar por correo postal a la siguiente dirección:
Florida Department of Economic Opportunity, P.O. Box 5350, Tallahassee, FL 32314-5350
1. Nombre (Nombre, Inicial, Apellido)
*Social Security Number: (see Privacy Act Statement on back of form)
SOLO PARA USO DE LA OFICINA, NO ESCRIBA EN
LA SECCION GRIS ABAJO
1a. Otros nombres que usted uso diferente durante el empleo
EFF
Date
M
D
Y
DATE
FILED
D
2. Direccion postal local:
Direccion de la calle:
Apto.#
CLAIM
NEW
ADD'
L
R/O
T
REQUALIFY
Ciudad:
Estado:
Zip:
Residence County:
STATUS
TYPE:
UC
X
FE
CWC
EB
OTHE
R
3. Numero de telefono:
Numero de telefono alterno:
( )
or ( )
ISSUE: (check one)
UCB-
13
MODS
STDK
METHO
D
4. Fecha de nacimiento:
5. Sexo:
6. Altura/Peso
NO
Mes
Dia
Ano
M
YES - enter flag codes
F
/
1.
LOCAL OFFICE
FIPS
RES. COUNTY
WDB
7. (Solo para uso estadístico) Es usted de decendencia Hispana? SI NO
2.
Indicar su afiliacion primaria:
3.
IND
W/S
ERP
Blanco (1)
Indio Americano o Esquimal (4)
4.
Afro-americano o Negro (2)
Nativo de Hawai o de las Islas Pacificas (5)
IB4 STATE/FIPS CODE
Asiatico (3)
Informacion no esta disponible (6)
8. Iidentificación (ID):
#de Licencia de Conducir:
_________________________________
Estado que la Emitió:
_________________________________
Primary DOT Code:
Mo. Exp.
Secondary DOT Code:
Mo. Exp.
#de la Tarjeta de identificación Estatal:______ Estado que la Emitió:_______
_____________________________________________________________________
Otro # de ID: Clase de ID:
____________________________________________________________________
9. Marque el numero que corresponda al grado más alto que haya completado:
1. No complete la escuela secundaria-Grado más alto completado fue:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Diploma de escula secundaria o GED
3. Certificado de curso vocacional/técnico AA o de postsecundaria
4. BS/BA 5. MS/MA 6. Doctorado
Disaster Date: Announcement
Disaster #: FL
Documentation presented:
TYPE:
_______________________________________________________________
Primary DOT Code: Mo. Exp. Secondary DOT Code: Mo. Exp.
_______________________________________________________________
10. Esta usted incapacitado come se define en la Sección 504 de la
Ley de Rehabilitación de 1973? SI NO
Definición: Una persona esta incapacitada si tiene un impedimento Físico o
mental que limita sustancialmente una o más de las actividades principales del
vivir diario; tiene un historial de tal impedimento; o se considera que tiene dicho
impedimento.
Nota: esta informacn solo se usara para fines estadísticos; se Solicita en
froma voluntaria; y se mantendrá confidencial.
11. Soy ciudadano de los estados Unidos. SI NO
No. de Reg. de Extranjero:
Si es no, estoy autorizado para trabajar en este país. SI NO
Fecha de vencimiento:
11a. Ciudadanía: Ciudadano de US/Nacionalizado Haitiano entrante
11b. Si no domina el ingles. Que idioma prefiere usar??
Cubano entrante Otro
Extranjero o refugiado admitido legalmente
12. Por este medio solicito beneficios por por el period que empieza:
_____________________________________________________________________
No. de ldent del empleador
___________________________________________
13. TIPO DE NEGOCIAO DE SU EMPLEADOR:
15. Nombre de empleador al tiempo del Pandemia:
14. Mi desempleo fue el resultado del COVID-19 porque:
Dirección de la calle del empleador:
Fechas en que trabajo: Ocupación:
Cuidad Condado
Estado
Cod. postal
De:
A:
Nombre del Supervisor: Condado en el que trabajo:
Mes
Dia
Ano
Mes
Dia
Ano
Total de ingresos brutos ganados: $
Numero de telefono del empleador:
( )
Tasa salarial:
Total de ingresos brutos ganados
Desde el Domingo de esta semana:
$
$
Por*
(*Hora, Semana, mes, Ano)
Ocupación o título:
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REEMPLOYMENT ASSISTANCE APPLICATION FOR SERVICES
Form ETA-81 (Rev. 03-12)
Motivo de la cesantia:
Cesantia permanente
Suspension
Cesantia temporal
Licencia de ausencia
Herramientas/Equipos usados:
Renuncia o cesantia voluntaria
Despido, desempeno laboral
Horas de trabajo reducidas
Despido, otro motivo
Está programado para regresar al trabajo con este empleador?
Explique el motive de la cesantía:
SI
Caundo?
NO
16. Esta actualmente empleado, empleado por cuenta propia, o ha estado empleado por cuenta propia durante el
pasado año?
YES NO
17. Existe algún motive por el cual no puede buscar o aceptar empleo a tiempo completo?
17A. Ha rehusado alguna oferta de trabajo desde que quedo desempleado?
YES NO
YES NO
18. Ud. Aplico o recibió, o seria elegible para recibir: (Marque "Y" para y "N" ara no cerca de cada pregunta)
Una pérdida de sueldo debido a enfermedad o incapacidad?
Una cantidad de pensión o de anualidades?
Cualquier tipo de seguridad privada para la protección de ingrsos?
Compensación obrera por causa de muerte de la cabeza del hogar?
Cualquier suma de beneficio supplemental de desempleo?
___________________________________________________________
19. ha recibido, o recibirá, alguno de los siguientes pagos?
Indemnizacion por despido
SI
NO
Cantidad: $

Salarios en lugar de aviso
SI
NO
Pago de vacaciones
SI
NO
De:

A:

20. Tiene planes específicos de matricularse o asistir a la escuela o recibir capacitación vocacional dentro de los
próximos 12 meses
SI NO
Si es asi,
cuando?
(fecha)
21. Está recibiendo, o recibirá una pensión de jubilación?
SI NO
Si es si, fecha en que comenzó/comenzara el
pago:
Nombre del
empleador:
22. Durante los últimos 18 meses, ha usted:
a. Estado en el servicio militar?
SI NO
b. Tenido un trabajo civil federal?
SI NO
c. Trabajado en algun otro estado?
SI NO
23. Ha solicitado beneficios de Asistencia de Reempleo en los últimos 12 meses?
Si es así, en que estatdo?
SI NO
24. Si recibió, o recibirá, pagos de Compensación por Accidentes en el Trabajo, es clasificado:
Total temporal
SI NO
Parcial temporal
SI NO
Ingreso por
impedimento
SI NO
Total permanente
SI NO
Ingreso suplementario
SI NO
25. Es miembro de un sindicato laboral que busca/obtiene trabajo para sus miembros?
SI NO
Si es así, indique el mero del Sindicato:
26. Que tipode trabajo está buscando?
27. Es usted un veteran que cumple con una o s de las siguientes condiciones?
SI NO
a. Estuvo en servicio active por un period mayor a 180 días y recibió una baja que no sea deshonrosa.
b. Fue usted un reservista que gano una insignia de campana y fue dado de manera que no haya sido deshonrosa?
c. Fue dado de baja o retirado del servicio debido a una discapacidad relacionada con el servicio?
Si contest si a la Pregunta 27 que estas arriba, por favor conteste las preguntas de la 28 a la 32 a continuación, de lo contrario vaya a la pregunta 33.
28. Fue retirado del servicio military active dentro de los últimos tres años (36 meses)?
SI NO
29. Estuvo en servicio active durante una Guerra, campana o expedición por la cual se haya autorizado una insignia de campana?
SI NO
30. Es usted un veteran discapacitado?
SI NO
Definición: Usted tiene una discapacidad relacionada con el servicio que le da derecho a recibir una compensación o que hizo que fuera retirado o dado de baja del
servicio active
.
31. Es usted un veteran discapacitado?
SI NO
Definición: usted tiene derecho a compensación por una discapacidad relacionada con el servicio, que ha sido considerada en 30 por ciento o más o
Discapacidad relacionada conel servicio.
32. Es usted un veteran sin hogar?
SI NO
33. Es usted conyuge de alguna de las siguientes personas?
SI NO
(a) un veteran que fallecio debido a una discapacidad relacionada con el servicio; (b) un veteran que tiene una discapacidad total relacionada con el servicio; (c) un miembro
de las Fuerzas Armadas en servició active que haya sido listado por más de 90 días en alguna de las siguientes categorías: (l) desaparecido en acción;, (II) capturado en la nea
del deber por fuerzas hostiles; o (III) detenido a la fuerza en la línea del deber por un gobierno extranjero.
34. Si contest Si a la Pregunta 27 o 33 que se encuentra arriba, usted califica para el Servicio de Asistencia Especial de Trabajo para Veteranos a través
Del centro local “One Stop Center” en su area y, a menos que se le indique lo contario en el momento en que complete este formulario, usted debe presentarse a esa oficina
para registrarse para la asistencia a veteranos.
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UNEMPLOYMENT COMPENSATION APPLICATION FOR SERVICES
Form ETA-81 (Rev. 03/12)
Por este medio reclamo beneficios bajo la Ley de Asistencia Reempleo de la Florida. No estoy solicitando beneficios de reempleo bajo ningún otro sistema
estatal o federal. A discreción del departamento, esta solicitud de beneficios puede ser acetada como mi inscripción para obtener servicios de trabajo y
empleo. Entiendo que la Ley de Asistencia Reempleo de la Florida dispone sanciones por hacer a sabiendas declaraciones falsas conel fin de obtener
beneficios. Declaro que las declaraciones hechas en relación con esta reclamación son verdaderas y correctas a mi major saber y entender. Acuerdo y
entiendo que cualquier declaración falsa intencional de los datos puede causar que piedra mi estatus en el programa de WIA y podría estar sujeto a acción
legal. Entiendo que la información es sujeta a verificación y convengo en proporcionar la documentación que se requiera. Entiendo que es posible que se
de mi número de seguro social a otras agencias no gubernamentales y del gobierno federal, estatal y local.
Firma del reclamante:
Fecha:
Autorizo al Department of Economic Opportunity a que pueda enviarme vía correo electnico cualquier información adicional pertinente a mi reclamo.
Mi Correo Electrónico es:__________________________________________________
Entiendo que el Department of Economic Opportunity mantendrá confidencialmente mi dirección de correo electrónico según la sección 443.1715, Estatutos
de Florida.
*EDICTO DE PRIVACIDAD
La informacn provista a este departamento es voluntario y confidencial pero es requerida para procesar su reclamo. Según el Código de Rentas Internas
del 1986, el acta del Seguro Social, 42 U.S.C. 1320b-7(a)1, y s. 443.091(1)(h), F.S., proveer el número de su Seguro Social es mandatario. Los números
del Seguro Social serán usados por el departamento para reportar los beneficios que le hayan sido otorgados al Servicio de Rentas Internas como posible
base contributiva. De acuerdo con el acta de Reduccn de la Deuda Federal, una enmienda a el acta de Seguro Social, y 5 U.S.C. 552a(o)(1)(D), la
información que usted provee es sujeta a verificación a través de pareo automatizado y la información sobre ingresos y su reclamo pueden ser facilitada
al gobierno federal, estatal, local, o sus delegados para verificación de elegibilidad en otros programas, garantizar que los beneficios han sido propiamente
pagados y para estadísticas o estudios.
Programa/Empresa que ofrece igualdad de oportunidades. Los asistentes y servicios auxiliares están disponibles a pedido de personas con
incapacidades.
Sírvase enviar por correo postal a la siguiente
dirección
Florida Department of Economic Opportunity
P.O. Box 5350
Tallahassee, FL 32314-5350
Form ETA-81(S) Supplement (Rev. 03-12)
SUPLEMENTO DE LA SOLICITUD DE ASISTENCIA REEMPLEO
35. Número de Seguro Social:
36. HISTORIAL DE TRABAJO: Complete lo siguiente con tinta azul o negra con relación a los últimos 3 trabajos que ha tenido durante los últimos 18
MESES ANTES del empleo que consignó en el ítem 12 del formulario UC310. Incluya todo empleo por cuenta propia, trabajo a tiempo parcial, servicio
militar y empleo con una agencia gubernamental. Incluya todos los empleadores, independientemente del lugar, tipo de trabajo realizado o duración del
empleo.
Próximo empleador más reciente:
No. de Ident. del empleador
(Sólo para uso de la oficina)
Dirección de la calle del empleador:
Fechas en que trabajó:
DE:
A:
Ciudad:
Estado:
Cód. postal:
Total de ingresos brutos ganados con este empleador:
$
Dirección postal local del empleador (si es diferente a la anterior):
Total de ingresos brutos ganados con este empleador
desde el domingo de esta semana: $
Ciudad:
Estado:
Cód. postal:
Ocupación o cargo:
Número de teléfono del empleador:
( )
Herramientas/Equipos usados:
Motivo de la cesantía:
Cesantía permanente
Cesantía temporal
Renuncia o cesantía voluntaria
Horas de trabajo reducidas
Suspensión
Licencia de ausencia
Despido, desempeño laboral
Despido, otro motivo
Tasa salarial: $
Por: (Hora, Semana, Mes, Año)
Explique el motivo de la cesantía:
Próximo empleador más reciente:
No. de Ident. del empleador
(Sólo para uso de la oficina)
Dirección de la calle del empleador:
Fechas en que trabajó:
DE:
A:
Ciudad:
Estado:
Cód. postal:
Total de ingresos brutos ganados con este empleador:
$
Dirección postal local del empleador (si es diferente a la anterior):
Total de ingresos brutos ganados con este empleador
desde el domingo de esta semana: $
Ciudad:
Estado:
Cód. postal:
Ocupación o Titulo:
Número de teléfono del empleador:
( )
Herramientas/Equipos usados:
Motivo de la cesantía:
Cesantía permanente
Cesantía temporal
Renuncia o cesantía voluntaria
Horas de trabajo reducidas
Suspensión
Licencia de ausencia
Despido, desempeño laboral
Despido, otro motivo
Tasa salarial: $
Por: (Hora, Semana, Mes, Año)
Explique el motivo de la cesantía:
Próximo empleador más reciente:
No. de Ident. del empleador
(Sólo para uso de la oficina)
Dirección de la calle del empleador:
Fechas en que trabajó:
DE:
A:
Ciudad:
Estado:
Cód. postal:
Total de ingresos brutos ganados con este empleador:
$
Dirección postal local del empleador (si es diferente a la anterior):
Total de ingresos brutos ganados con este empleador
desde el domingo de esta semana: $
Ciudad:
Estado:
Cód. postal:
Ocupación o cargo:
Número de teléfono del empleador:
( )
Herramientas/Equipos usados:
Motivo de la cesantía:
Cesantía permanente
Cesantía temporal
Renuncia o cesantía voluntaria
Horas de trabajo reducidas
Suspensión
Licencia de ausencia
Despido, desempeño laboral
Despido, otro motivo
Tasa salarial: $
Por: (Hora, Semana, Mes, Año)
Explique el motivo de la cesantía:
*EDICTO DE PRIVACIDAD
La informacn provista a este departamento es voluntario y confidencial pero es requerida para procesar su reclamo. Según el Código de Rentas Internas
del 1986, el acta del Seguro Social, 42 U.S.C. 1320b-7(a)1, y s. 443.091(1)(h), F.S., proveer el número de su Seguro Social es mandatario. Los números
del Seguro Social serán usados por el departamento para reportar los beneficios que le hayan sido otorgados al Servicio de Rentas Internas como posible
base contributiva. De acuerdo con el acta de Reducción de la Deuda Federal, una enmienda a el acta de Seguro Social, y 5 U.S.C. 552a(o)(1)(D), la
información que usted provee es sujeta a verificación a través de pareo automatizado y la información sobre ingresos y su reclamo pueden ser facilitada al
gobierno federal, estatal, local, o sus delegados para verificación de elegibilidad en otros programas, garantizar que los beneficios han sido propiamente
pagados y para estadísticas o estudios.
Programa/Empresa que ofrece igualdad de oportunidades. Los asistentes y servicios auxiliares están disponibles a pedido de personas con incapacidades.
Ron DeSantis
Governor
Ken Lawson
Executive Director
REEMPLOYMENT ASSISTANCE PROGRAM
PO BOX 5250
TALLAHASSEE, FL 32314-5250
C
Estructura de Tasas de la Tarjeta de Débito Way2Go de la Asistencia de Reempleo de Florida
A continuación hallará las estructuras de tasas de tarjeta de débito de las que usted ya ha acusado
recibo y que ha revisado. Dependiendo de los servicios de Tarjeta de Débito Way2Go de la Asistencia
de Reempleo de Florida que usted utilice, Usted podría ser responsable de estas tasas.
Tarjeta prepaga de la Asistencia de Reempleo de Florida emitida por Comérica
Usted tiene varias opciones para recibir sus pagos: depósito directo en su cuenta bancaria, depósito
directo en su cuenta prepaga personal o esta tarjeta prepaga.
Usted no tiene obligación de aceptar esta tarjeta prepaga.
Consúltenos sobre otras formas de recibir sus fondos.
Tarifa mensual
$0
Por compra
$0
Extracción por cajero
automático (ATM)
$0 (dentro de la red)
$1.90 (fuera de la red)
Recarga de efectivo
No corresponde
Consulta de saldo por cajero automático (ATM) (dentro o fuera de la red) $0 o $0.75
Servicios al cliente (automático o con agente en vivo) $0.50*
Inactividad $0
Cobramos otros 2 tipos de tasas. Son estas.
Tasa por reemplazo de tarjeta (entrega regular o rápida) $4* o $18.50*
Extracción de dinero en efectivo con cajero por mostrador $3.00*
*Esta tarifa puede ser menor dependiendo de cómo y cuándo se usa esta tarjeta. Vea la comunicación
por separado acerca de las formas de acceder a sus fondos y a la información sobre su saldo sin
cargo. Se le permite el reemplazo sin cargo de una tarjeta común por período de beneficio.
No existen funciones de sobregiro ni de crédito
Sus fondos califican para ser asegurados por la Corporación Federal de Seguro de Depósitos (FDIC).
Para obtener información general acerca de las cuentas prepagas, visite cfpb.gov/prepaid.
Obtenga detalles y condiciones sobre todas las tasas y servicios en el acuerdo del titular de la tarjeta.
He revisado la Estructura de Tasas de la Tarjeta de Débito Way2Go de la Asistencia de Reempleo de
Florida y entiendo que si selecciono la Tarjeta de Débito Way2Go de la Asistencia de Reempleo de
Florida como mi método de pago y utilizo los servicios mencionados anteriormente, seré responsable de
toda tasa que se me cobre por esos servicios.
Todas las tasas Monto Detalles
Comienzo
Obtención de tarjeta
$0
No se cobran tasas por la obtención de una cuenta de tarjeta.
Uso de fondos
Puntos de venta (Point-of-Sale (POS))
$0.00
No se cobran tasas por transacciones en POS realizadas en los Estados Unidos
utilizando su firma o el número de identificación personal (PIN).
Obtener dinero en efectivo
Extracciones por el cajero autotico (ATM)
(dentro de la red)
$0
No se cobran tasas por extracciones por cajero autotico (ATM) dentro de la red,
realizadas en los ATM de Comérica y de MoneyPass. “Dentro de la red” se refiere a
la red de cajeros autoticos de Comérica y MoneyPass. Los lugares que se hallan
dentro de la red pueden encontrarse en https://locations.comerica.com/ y
moneypass.com/atm-locator.html. Cuando utilice su tarjeta en un ATM, el monto
ximo que se puede extraer de su cuenta de tarjeta, por día calendario es $500.00.
Extracciones por ATM (fuera de la red)
$1.90
Esta es nuestra tasa. “Fuera de la red” se refiere a todos los cajeros autoticos
(ATM) fuera de las redes de ATM de MoneyPass o del Banco Comérica. Se le
cobra una tasa por cada extracción por ATM realizada en un ATM fuera de la red.
El operador del ATM también podría cobrarle una tasa, aun cuando Usted no
complete la transacción. Cuando utilice su tarjeta en un ATM, el monto ximo que
se puede extraer de su cuenta de tarjeta, por día calendario es $500.00.
Extracciones de dinero en efectivo asistidas por un
cajero (OTC, por el mostrador)*
$3.00
Esta es nuestra tasa. Se le permite una (1) extracción por desito, sin cargo, en las
ventanillas de cajeros de Mastercard Member Bank o Credit Union.
Información
Servicio al cliente (autotico o con agente en
vivo)*
$0.50*
Se le permiten cinco (5) llamados al Servicio al Cliente con Respuesta por Voz
Interactiva (IVR) o con agente en vivo sin cargo, por mes, para verificar su saldo o
para escuchar el historial de transacciones. Se le cobra una tasa por cada llamado
adicional.
Consulta de saldo en cajero autotico (dentro de
la red)
$0
No se cobran tasas por consulta de saldo por cajero autotico (ATM) realizadas
dentro de las redes de ATM de MoneyPass y Banco Comérica.
Consulta de saldo en cajero autotico (ATM)
(fuera de la red)
$0.75
Esta es nuestra tasa. Se le cobra una tasa por cada consulta de saldo por ATM
realizada en un ATM fuera de la red.
Uso de su tarjeta fuera de los Estados Unidos
Tasa por transacción internacional
3%
La tasa de conversión es una tasa de Mastercard sobre el monto de cada
transacción realizada fuera de los EE.UU.
Otros
Reemplazo de tarjeta
$4
Se le permite un (1) reemplazo de tarjeta sin cargo, por período de beneficios. Se le
cobra una tasa por cada tarjeta de reemplazo adicional que solicite. Las tarjetas se
envían por correo postal normal. La entrega estándar es de 7 a 10 días calendario.
Entrega pida de la tarjeta
$14.50
Si usted solicita el reemplazo de su tarjeta por entrega pida en vez de recibirla por
correo postal normal, se le cobra la tasa por entrega pida, ades de toda otra
tasa que corresponda por reemplazo de tarjeta . La entrega pida puede esperarse
que sea entre 3 a 5 días calendario.
Transferencia de fondos a tras de Respuesta por
Voz Interactiva (IVR por tefono) o sitio web.
$0.00
No se le cobra ninguna tasa por cada transferencia de fondos desde su cuenta de
tarjeta hacia su cuenta bancaria personal en un banco de los EE.UU.
*Las transacciones "Libres de tasas" caducan al final de cada mes calendario, si no se utilizan.
Sus fondos califican para el seguro FDIC y se mantendn en / o se transferin al Banco Corica, una institución asegurada por el FDIC. Una vez allí,
sus fondos están asegurados por el FDIC hasta $250.000 en el caso de que el Banco Corica quiebre, si se cumplen los requisitos específicos de seguro
de desito. Para obtener detalles vea fdic.gov/deposit/deposits/prepaid.html.
No existen funciones de sobre giro ni de crédito
Comuníquese con el Servicio al Cliente del Programa Go llamando al 1-833-888-2780, por correo postal a P.O. Box 245997, San Antonio, TX 78224-5997
o visite www.GoProgram.com.
Para obtener información general acerca de las cuentas prepagas, visite cfpb.gov/prepaid.
Si tiene alguna queja acerca de una cuenta prepaga, llame a la Oficina de Protección Financiera de los Consumidores al 1-855-411-2372 o visite
cfpb.gov/complaint.
Lista de todas las tasas de la Tarjeta Prepaga Way2Go de la Asistencia de Reempleo de Florida