SIGNATURE DE L'AUTORITÉ PARENTALE
NO D'ÉCOLENOM DE L'ÉCOLE
Les zones grisées sont réservées à
l'usage de l'administration de l'école.
RENSEIGNEMENTS SUR L'ÉLÈVE
CODE PERMANENT
NUMÉRO DE FICHE DATE DE NAISSANCE (AAAA-MM-JJ)
NOM DE FAMILLE
SEXE
M F
AUTRE(S) PRÉNOM(S)
PRÉNOM
VILLE DE NAISSANCE – ÉLÈVE
LIEU DE NAISSANCE – ÉLÈVE (pays ou province, si Canada) RAISON DE LA GRATUITÉ SCOLAIRE*
Né(e) ou adopté(e)
au Québec
FGJ-CC/RP
réside Québec - pension
11 41
LANGUE MATERNELLE DE L'ÉLÈVE LANGUE HABITUELLEMENT PARLÉE PAR L'ÉLÈVE
* LES AUTRES CODES SERONT INSCRITS PAR LE BUREAU DE L'ORGANISATION SCOLAIRE.
PARENT A
PARENT B
TUTEUR
LÉGAL
CELLULAIRE
CELLULAIRE
CELLULAIRE
RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS DE L'ÉLÈVE
RÉPONDANT
NOM DE FAMILLE
NOM DE FAMILLE
NOM DE FAMILLE
PRÉNOM
PRÉNOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE (AAAA-MM-JJ)
DATE DE NAISSANCE (AAAA-MM-JJ)
DATE DE NAISSANCE (AAAA-MM-JJ)
COURRIEL
COURRIEL
COURRIEL
LIEU DE NAISSANCE (PAYS OU PROVINCE, SI CANADA)
LIEU DE NAISSANCE (PAYS OU PROVINCE, SI CANADA)
LIEU DE NAISSANCE (PAYS OU PROVINCE, SI CANADA)
PROFIL SCOLAIRE
ANNÉE
COURANTE
ANNÉE
PRÉVISIONNELLE
NONOUIPMAM
ÉCOLE DE PROVENANCE DEGRÉ Nb. ANN. DE
FRÉQUENTATION
CONSENTEMENT STMPRÉSENCE ( )4 ANS
DES DOCUMENTS TRANSPORT
AU MEESR
ENVOI
ADRESSE DE L'ÉLÈVE CHEZ LES DEUX PARENTS OU CHEZ LE PARENT A
NO, RUE, APP. CODE POSTAL
CODE POSTAL
CASIER POSTAL
CASIER POSTAL
VILLE
TYPE D'ADRESSE
TÉLÉPHONE À DOMICILE
TÉLÉPHONE À DOMICILE
TÉLÉPHONES AU TRAVAIL
TÉLÉPHONES AU TRAVAIL
L’ENFANT A-T-IL UN FRÈRE OU UNE SOEUR QUI FRÉQUENTE DÉJÀ NOTRE ÉCOLE ?
OUI NON
TERRITOIRE
DE L’ÉCOLE
AUTRE :
LIBRE
CHOIX
EXTRA-
TERRITORIAL
STATUT
DES DOCUMENTS TRANSPORT
AU MEESR
ENVOI
NO, RUE, APP.
VILLE
TYPE D'ADRESSE
HeureDateSignature du parent / tuteur
Il est à noter que, conformément à la Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des
renseignements personnels, la Commission scolaire de Montréal et le ministère de l'Éducation, de l’Enseignement
supérieur et de la Recherche peuvent communiquer et s'échanger tous les renseignements qu'ils détiennent relativement à
mon enfant aux fins de leur mission respective.
P121 (16-01) AR
Autorisation de transmettre des renseignements à la STM et à l'AMT
L'indication de renseignements inexacts sur cette fiche, notamment quant à l'adresse de l'élève, peut entraîner le refus
ou l'annulation de son inscription et son transfert vers son école de quartier.
De plus, le fait de remplir cette demande d'admission et d'inscription ne doit pas être considéré comme une confirmation de
l'admission à l'école. En effet, l'école déterminera si l'élève est admis selon les principes et priorités d'inscription de la
Politique d'admission de la Commission scolaire de Montréal.
PARENTS PARENT MÈRE
TUTEUR LÉGAL
PARENT PÈRE
PÈRE
MÈRE
PÈRE
MÈRE
ADRESSE DE L'ÉLÈVE CHEZ LE PARENT B (remplir seulement si l'adresse est différente de celle du parent A)
SEXE
M F
RÉPONDANT
RÉPONDANT
PARENTS PARENT MÈRE
TUTEUR LÉGAL
PARENT PÈRE
J'autorise la Commission scolaire de Montréal à communiquer à la Société de transport de Montréal (STM), ou à son
représentant désigné, et à l'Agence métropolitaine de transport (AMT), au besoin, tous les renseignements
personnels nécessaires (nom, prénom, date de naissance, sexe et code postal) pour l'émission de la carte à puce
commune transport sur laquelle est encodé le privilège de bénéficier d'un tarif réduit.
DIRECTIVES : VEUILLEZ IMPRIMER CE FORMULAIRE ET LE PRÉSENTER À L'ÉCOLE LORS DE L'INSCRIPTION.
DEMANDE D'ADMISSION ET D'INSCRIPTION
POUR LES NOUVEAUX ÉLÈVES
ÉCOLES PRIMAIRES ET SECONDAIRES
TOUT EFFACER
ATTENTION :
Vous devez imprimer ce formulaire pour le signer.
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