MGF V B.V. | Edisonweg 12 | 2592 AD | Alblasserdam KvK: 80889638 Paraaf: …………
Pagina 3 van 4
• ermee bekend te zijn en er mee in te stemmen dat de Stichting Obligatiehouders en/of de Uitgevende Instelling,
indien zij dit noodzakelijk acht, in een voorkomend geval achtergrondonderzoeken naar Ondergetekende zal
kunnen verrichten in het kader van haar zorgplicht en/of in het kader van de Wet ter voorkoming van witwassen
en financieren van terrorisme ("Wwft"). De Stichting Obligatiehouders kan de Uitgevende Instelling in dit
verband verzoeken om aanvullende informatie en/of aanvullende bescheiden op te vragen bij Ondergetekende;
• ermee bekend te zijn en ermee in te stemmen dat inschrijvingen zonder opgaaf van redenen geheel of
gedeeltelijk geweigerd kunnen worden. Eventuele stortingen in verband met inschrijvingen voor Obligaties die
geweigerd worden of niet geëffectueerd worden, zullen worden gestorneerd op het bankrekeningnummer
waarvan de oorspronkelijke betaling werd gedaan. Er zal in geval van stornering geen rente worden vergoed
over het gestorneerde bedrag;
• ermee bekend te zijn en ermee in te stemmen dat de inschrijving kan worden afgewezen indien, om welke reden
dan ook, de storting van het bij de toewijzing door de Uitgevende Instelling aangegeven bedrag niet uiterlijk op
de stortingsdatum heeft plaatsgehad, als bepaald in het Verzoek tot Storting;
• ermee bekend te zijn hij een herroepingsrecht heeft van veertien dagen na ontvangst van de voorwaardelijke
toewijzing van Obligaties. Gedurende voornoemde periode kan Ondergetekende de inschrijving kosteloos (en
zonder opgave van redenen) annuleren. Het herroepingsrecht kan worden ingeroepen door middel van een e-
mailbericht aan relatiebeheer@meerdervoort.com of per post via onderstaand adres. Een eventuele storting
wordt door de Uitgevende Instelling binnen dertig kalenderdagen terugbetaald;
• een volmacht te verlenen aan ieder van de medewerkers van de Uitgevende Instelling Den Haag en aan de
Stichting Obligatiehouders om alles te doen wat nodig en nuttig zal zijn in het belang van de Obligatiehouders,
onder de voorwaarden als in de Obligatievoorwaarden, de Trustakte en in dit Deelnameformulier vermeld;
• een kopie van een (tenminste nog 3 maanden na uitgiftedatum van de Obligatielening) geldig identiteitsbewijs
van Ondergetekende bij te voegen (in het geval van gezamenlijke participatie geldt dat een kopie van de
identiteitsbewijzen van beide ondergetekenden dient te worden bijgevoegd).
NB. Deelnameformulieren kunnen alleen in behandeling worden genomen als de kopie van een geldig
identiteitsbewijs van Ondergetekende (en in geval van gezamenlijke participatie: beide ondergetekenden) is
bijgesloten.
1
Als geldig legitimatiebewijs gelden het paspoort, een Nederlandse of een Europese identiteitskaart of een Nederlands rijbewijs. Gelieve het
Burgerservicenummer (BSN) en de geboorteplaats weg te lakken.
Ondergetekende verklaart bij deze verder:
