DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE
declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul
în declarații, că mă deplasez în afara locuinței, în intervalul orar 22.00 – 05.00, din următorul/
următoarele motive:
În interes profesional. Menționez că îmi desfășor activitatea profesională la
instituția/societatea/organizația
cu sediul
în
și cu punct/e de lucru la următoarele adrese:
Data Semnătura .......................................
*Declarația pe propria răspundere poate fi scrisă de mână, cu condiția preluării tuturor elementelor prezentate mai sus.
**Declarația pe propria răspundere poate fi stocată și prezentată pentru control pe dispozitive electronice mobile, cu
condiția ca pe documentul prezentat să existe semnătura olografă a persoanei care folosește Declarația și data pentru care
este valabilă declarația.
Subsemnatul/a:
domiciliat/ă în:
cu reședința în fapt în:
născut/ă în data de:
în localitatea
Asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanță
Achiziționarea de
medicamente
Îngrijirea/însoțirea copilului și/sau asistența persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilități
Deces al unui membru al familiei
