Fillable Cuestionario de Alimentacin para Nios (2-5 aos)

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Cuestionario de Alimentacin para Nios (2-5 aos)

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Cuestionario de Alimentación para Niños (2-5 años)
Nombre del niño/a:
Fecha de nacimiento del niño/a:
/ /
Fecha de hoy:
/ /
1) Por favor marque todos los siguientes que tenga que le funcionen: Estufa Horno Microondas Refrigerador
2) ¿Qué es lo que usualmente bebe su niño/a? (Por favor marque todos los que apliquen)
Leche (incluyendo leche de pecho Fórmula
Jugo/Bebida de Jujo Agua Té azucarado Soda/Kool-Aid Té de Hierbas Gatorade/Bebidas deportivas
Otro:
3) ¿Qué usa su niño/a para beber? (Por favor marque todos los que apliquen.)
Pecho Biberón Vaso antiderrame Vaso
4) ¿Su niño/a camina algunas veces por la casa tomando con el vaso de bebe o biberón?
No
Si
5) ¿Cuántas veces al día bebe leche su niño/a durante un día normal?
El niño/a no bebe leche
a) ¿Cuánta leche bebe su niño/a cada vez?
onzas
b) ¿Qué clase de leche bebe usualmente su niño/a?
Vaca
(
Entera(Vitamina D) Reducida/Baja en grasa (2%, 1% or 1/2%) Descremada
)
Sin Lactosa Cabra Evaporada Condensada Soya Arroz
Otro:
c) ¿Usted le agrega sabor a la leche?
No
Sí
, ¿Qué?
6) ¿Cuántas veces al día bebe auga su niño/a durante un día normal?
El niño/a no bebe agua
a) ¿Cuánta agua bebe su niño/a cada vez?
onzas
b) ¿Qué clase de agua bebe su niño/a usualmente?
Pozo Cuidad/Rural Embotellada Inseguro
c) ¿Usted a veces agrega algo más al agua?
No Sí
, ¿Qué?
7) ¿Cuántas veces al día bebe jugo su niño/a durante un día normal?
El niño/a no bebe jugo
a) ¿Cuánto jugo bebe su niño/a cada vez?
onzas
b) ¿Qué clase de jugos o bebidas de jugo bebe su niño/a usualmente?
c) ¿Usted diluye el jugo con agua?
No
Sí
8) A la hora de comer, ¿Cuántas veces come su niño/a la misma comida que el resto de la familia?
La mayoría de las veces A veces Rara vez
, ¿Qué come su niño/a?
a) ¿Qué clases de comida come su niño/a? (Por favor marque todos los que apliquen.)
Comida de bebé Comida de mesa
(
En puré/mezcladas En trozos finitos En trozos gruesos/rebanadas
)
b) ¿Se alimenta su hijo/a si solo/a?
No
Sí
9) ¿Cuántas veces al día come su niño/a durante un día normal?
Comidas Meriendas
10) ¿Qué hace usted cuando su niño/a le pide comida entre de la comida y la merienda?
11) Por favor marque las situaciones que describen como su niño/a come normalmente. (Por favor marque todos los que aplican.)
En una silla alta A una mesa En el sofá En el piso
En casa En un restaurante/comida rápida En el coche En la guardería/Head Start/pre-escuela
Con la televisión perndida Con la familia/amigos Solo
Otro:
Véase la próxima página
12) ¿Qué clase de meriendas come usualmente su niño/a? (Por favor marque todos los que apliquen.) El niño/a no come aperitivos
Fruta Bocadillos de Frutas Galletas/Pastelitos Galletas Saladas Papas Fritas Palomitas
Nueces Pretzels
Nieve
Cereal/Barras de Cereal Dulces
Otro:
13) ¿Cuántas veces al día come su niño/a frutas y verduras (no jugo) durante un día normal?
El niño/a no come frutas o verduras
¿Cuáles frutas y verduras come usualmente su niño/a? (Por favor marque todos los que apliquen.)
Manzanas/Puré de manzana Plátanos
Uvas Naranjas Peras Papas Papas Francesas Maíz Ejotes Zanahorias Los Brotes
Tomate Other:
14) ¿Cuántas veces al día come su niño/a comidas con proteína durante un día normal?
El niño/a no comidas con proteína
¿Cuáles comidas con proteína come su niño/a usualmente? (Por favor marque todos los que apliquen.)
Res/Búfalo Pollo/Pavo
Pescado/Mariscos Puerco/Cordero Salchicha/Carne de Almuerzo Huevos Crema de cacahuate
Frijoles secos/enlatados Tofu Yogurt Queso Duro(Americano, Cheddar, Suizo...)
Queso Suave (Feta, Brie, Blue-Veined, Queso Fresco)
Otro:
15) ¿Qué cosas dulces come su niño/a usualmente? (Por favor marque todos los que apliquen.)
El niño/a no come cosas dulces
Azúcar Miel Almíbar Dulces Otro:
¿Cómo se las come usualmente? (Por favor marque todos los que apliquen.)
Agregados a/en bebidas
En bebidas pre-endulzadas
En el chupón Agregados a/en comidas
En comidas dulces (dulces, galletas, pasteles, etc.) Otro:
16) ¿Su niño/a come regularmente algo que no sea comida como tierra, papel, crayolas, comida de la mascota o pedacitos de pintura?
No Sí
17) ¿Tiene su niño/a algún problema médico/salud/dental?
No Sí
, por favor escribalo:
¿Fue este problema diagnosticado por un doctor?
No Sí
18) Por favor marque y describa todo lo siguentes que su niño/a por lo general toma.
Medicina sin receta (medicina para resfriado, para dolor, etc.)
Medicamento recetado
Vitaminas y/o suplementos de minerales
Hierbas/Suplementos de Hierbas (Eshinacea, Jengibre, etc.)
Otro
19) ¿Se preocupa de cuánta cantidad come su niño/a?
No Yes
, por favor explique:
20) ¿Ha tenido su niño/a un examen del plomo en la sangre?
No Sí Inseguro
Si contesto que sí, ¿Dónde?
¿Cuándo?
/ /
¿Qué fueron los resultados?
21) ¿Qué le gusta de la alimentación de su niño/a?
22) ¿Qué le gustaría cambiar de la alimentación de su niño/a?
23) ¿Por cuanto tiempo juega su niño/a en un día normal?
horas
24) ¿Cuántas horas se sienta su niño/a a mirar TV, videos, DVDs en un día normal?
horas/día
El niño/a usualmente no mirar nada de TV, videos, DVDs
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