Université Bourgogne Franche-Comté 32 avenue de l’Observatoire 25 000 BESANCON
Tél. : 03 63 08 26 50 secretariat@ubfc.fr www.ubfc.fr
Convention de stage
(dans le cadre d’un projet de recherche financé par ISITE-BFC)
LOGO DE L’ORGANISME DE FORMATION
Année universitaire : ……………………………
Nom du projet de recherche concerné :
Convention de stage entre
Nota : pour faciliter la lecture du document, les mots « stagiaire », « enseignant référent », « tuteur de stage », « représentant légal », « étudiant » sont utilisés au masculin
1 - L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT ET DE FORMATION
Nom de l’établissement accrédité : Université Bourgogne Franche-Comté. (UBFC)
Adresse : 32, avenue de l’Observatoire 25000 Besançon
03.63.08.26.50
Représenté par (signataire de la convention) : Luc Johann,
Qualité du représentant : Administrateur provisoire…………………………
1.1 Formation opérée par l’Etablissement (membre d’UBFC) :
Nom : …………………………………….…………………………………..
Adresse : …………….…………………………………….………….……….
…………………………………………….…………………………….……
……………………..
Composante/UFR …………………………..……………………………..…..
Représenté par (signataire de la convention) :…………………………………………….
Qualité du représentant :…………………………………..……………………………………
2 - L’ORGANISME D’ACCUEIL
Nom : ……………………………..………………………………………..
Adresse : ……………………………….………………..……………..
…………………………………………….……………………………….
Représenté par (nom du signataire de la convention) :
……………………………………………………………..…………....
Qualité du représentant:……………………………………………………………………..
Service dans lequel le stage sera effectué :
…………………..………………………………………………………
……………..……………………………………………..……………
mél : ………….......................................................................................
2.1 Lieu du stage (si différent de l’adresse de l’organisme) : …………..………….…
……………………………………………….………………………….....
……………………………………………………………………………...
3 - LE STAGIAIRE
Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………… Sexe : F M Né(e) le : ____________
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
………………………………….. . mél : …………………………....................................................................................................................................................................................
INTITULE DE LA FORMATION OU DU CURSUS SUIVI DANS LETABLISSEMENT DENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET VOLUME HORAIRE (ANNUEL OU SEMESTRIEL) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SUJET DE STAGE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dates : Du…………………………… Au……………………………
Représentant une durée totale de ………………......…….. (Nombre de semaines / de mois (rayer la mention inutile)
Et correspondant à ………………. Jours de présence effective dans l’organisme d’accueil.
Répartition si présence discontinue : …………..nombre d’heures par semaine ou nombre d’heures par jour (rayer la mention inutile).
Commentaire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Université Bourgogne Franche-Comté 32 avenue de l’Observatoire 25 000 BESANCON
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ENCADREMENT DU STAGIAIRE PAR LETABLISSEMENT DENSEIGNEMENT
Nom et prénom de l’enseignant référent:
………………………………………………………………………...…………………………....
Fonction (ou discipline) : ………………………………………………………………………..
…………………….. mél : ………..............................................................................
ENCADREMENT DU STAGIAIRE PAR L’ORGANISME DACCUEIL
Nom et prénom du tuteur de stage : ………………………………………………..…………………….
Fonction : …………………………………………………………………………………..……..
…………………….. mél : …………………………………………………………………..….
4 - L’ORGANISME PAYEUR IL EST CONVENU ENTRE LES PARTIES QUE LA GRATIFICATION DU STAGIAIRE PREVUE A LARTICLE 5 EST SUPPORTEE PAR UBFC EN LIEU ET PLACE DE LORGANISME
DACCUEIL. UBFC NEST RESPONSABLE DEVANT LES PARTIES QUE DU REGLEMENT DE CETTE GRATIFICATION. UBFC APPOSE SON VISA SUR LA CONVENTION.
NOM : UNIVERSITE BOURGOGNE FRANCHE-COMTE
ADRESSE : 32, AVENUE DE LOBSERVATOIRE 25000 BESANCON
REPRESENTE PAR : LUC JOHANN, EN QUALITE DADMINISTRATEUR PROVISOIRE
AGENT COMPTABLE : ERIC ROBERT ENSMM
ENCADREMENT DU STAGIAIRE PAR LETABLISSEMENT DENSEIGNEMENT
Nom et prénom de l’enseignant référent:
………………………………………………………………………...…………………………....
Fonction (ou discipline) : ………………………………………………………………………..
…………………….. mél : ………..............................................................................
ENCADREMENT DU STAGIAIRE PAR L’ORGANISME DACCUEIL
Nom et prénom du tuteur de stage : ………………………………………………..…………………….
Fonction : …………………………………………………………………………………..……..
…………………….. mél : …………………………………………………………………..….
Caisse primaire d’assurance maladie à contacter en cas d’accident (lieu de domicile du stagiaire sauf exception) : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Article 1 Objet de la convention
La présente convention règle les rapports de l’organisme d’accueil avec
l’établissement d’enseignement accrédité, l’établissement opérateur de la
formation (ou établissement d’inscription de l’étudiant) et le stagiaire.
Article 2 Objectif du stage
Le stage correspond à une période temporaire de mise en situation en milieu
professionnel au cours de laquelle l’étudiant(e) acquiert des compétences
professionnelles et met en œuvre les acquis de sa formation en vue de
l’obtention d’un diplôme ou d’une certification et de favoriser son insertion
professionnelle. Le stagiaire se voit confier une ou des missions conformes
au projet pédagogique défini par son établissement d’enseignement et
approuvées par l’organisme d’accueil.
Le programme est établi par l’établissement d’enseignement et l’organisme
d’accueil en fonction du programme général de la formation dispensée.
ACTIVITES CONFIEES :
………………………………… ……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
COMPETENCES A ACQUERIR OU A DEVELOPPER :
………………………………… ……………………………………………………..
Article 3 Modalités du stage
La durée hebdomadaire de présence du stagiaire dans l’organisme d’accueil
sera de ……………………heures sur la base d’un temps complet/ temps
partiel (rayer la mention inutile),
Si le stagiaire doit être présent dans l’organisme d’accueil la nuit, le dimanche
ou un jour férié, préciser les cas particuliers : …………………..
……………………………………………………………………………………….
Article 4 Accueil et encadrement du stagiaire
Le stagiaire est suivi par l’enseignant référent désigné dans la présente
convention ainsi que par le service de l’établissement en charge des stages.
Le tuteur de stage désig par l’organisme d’accueil dans la présente
convention est chargé d’assurer le suivi du stagiaire et d’optimiser les
conditions de réalisation du stage conformément aux stipulations
pédagogiques définies.
Le stagiaire est autorisé à revenir dans son établissement d’enseignement
pendant la durée du stage pour y suivre des cours demandés explicitement
par le programme, ou pour participer à des réunions ; les dates sont portées
à la connaissance de l’organisme d’accueil par l’établissement.
L’organisme d’accueil peut autoriser le stagiaire à se déplacer.
Toute difficulté survenue dans la réalisation et leroulement du stage, qu’elle
soit constatée par le stagiaire ou par le tuteur de stage, doit être portée à la
connaissance de l’enseignant-référent et de l’établissement d’enseignement
afin d’être résolue au plus vite.
MODALITES D’ENCADREMENT (visites, rendez-vous téléphoniques, etc)
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Article 5 Gratification - Avantages
En France, lorsque la durée du stage est supérieure à deux mois consécutifs
ou non, celui-ci fait obligatoirement l’objet d’une gratification, sauf en cas de
règles particulières applicables dans certaines collectivités d’outre-mer
françaises et pour les stages relevant de l’article L4381-1 du code de la santé
publique.
Le montant horaire de la gratification est fixé à 15 % du plafond horaire de la
sécurité sociale défini en application de l’article L.241-3 du code de la sécurité
sociale. Une convention de branche ou un accord professionnel peut définir
un montant supérieur à ce taux.
La gratification due par un organisme de droit public ne peut être cumulée
avec une rémunération versée par ce me organisme au cours de la
période concernée.
La gratification est due sans préjudice du remboursement des frais engagés
par le stagiaire pour effectuer son stage et des avantages offerts, le cas
échéant, pour la restauration, l’hébergement et le transport.
L’organisme peut cider de verser une gratification pour les stages dont la
durée est inférieure ou égale à deux mois.
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6.2 Gratification supérieure à 15% du plafond horaire de la sécuri
sociale :
Les cotisations sociales sont calculées sur le différentiel entre le montant de
la gratification et 15 % du plafond horaire de la Sécurité Sociale.
L’étudiant bénéficie de la couverture légale en application des dispositions
des articles L.411-1 et suivants du code de la Sécurité Sociale. En cas
d’accident survenant au stagiaire soit au cours des activités dans l’organisme,
soit au cours du trajet, soit sur des lieux rendus utiles pour les besoins de son
stage, l’organisme d’accueil effectue toutes les marches nécessaires
auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et informe l’établissement
dans les meilleurs délais.
6.3 Protection Maladie du/de la stagiaire à létranger
1) Protection issue du régime étudiant français
- pour les stages au sein de l’Espace Economique Européen (EEE) effectués
par des ressortissants d’un Etat de l’Union Européenne, ou de la Norvège,
de l’Islande, du Liechtenstein ou de la Suisse, ou encore de tout autre Etat
(dans ce dernier cas, cette disposition n’est pas applicable pour un stage au
Danemark, Norvège, Islande, Liechtenstein ou Suisse), l’étudiant doit
demander la Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM).
- pour les stages effectués au Québec par les étudiant(e)s de nationali
française, l’étudiant doit demander le formulaire SE401Q (104 pour les stages
en entreprises, 106 pour les stages en université) ;
- dans tous les autres cas les étudiants qui engagent des frais de san
peuvent être remboursés auprès de la mutuelle qui leur tient lieu de Caisse
de Sécurité Sociale étudiante, au retour et sur présentation des justificatifs :
le remboursement s’effectue alors sur la base des tarifs de soins français.
Des écarts importants peuvent exister entre les frais engas et les tarifs
français base du remboursement. Il est donc fortement conseillé aux
étudiants de souscrire une assurance Maladie complémentaire spécifique,
valable pour le pays et la durée du stage, auprès de l’organisme d’assurance
de son choix (mutuelle étudiante, mutuelle des parents, compagnie privée ad
hoc…) ou, éventuellement et après vérification de l’étendue des garanties
proposées, auprès de l’organisme d’accueil si celui-ci fournit au stagiaire une
couverture Maladie en vertu du droit local (voir 2
e
ci-dessous).
2) Protection sociale issue de l’organisme d’accueil
En cochant la case appropriée, l’organisme d’accueil indique ci-après s’il
fournit une protection Maladie au stagiaire, en vertu du droit local :
OUI : cette protection s’ajoute au maintien, à l’étranger, des droits issus
du droit français
NON : la protection découle alors exclusivement du maintien, à l’étranger,
des droits issus du régime français étudiant).
Si aucune case n’est cochée, le 6.3 – 1 s’applique.
6.4 Protection Accident du Travail du stagiaire à l’étranger
1) Pour pouvoir bénéficier de la gislation française sur la couverture
accident de travail, le présent stage doit :
- être d’une durée au plus égale à 6 mois, prolongations incluses ;
- ne donner lieu à aucune rémunération susceptible d’ouvrir des droits à une
protection accident de travail dans le pays d’accueil ; une indemnité ou
gratification est admise dans la limite de 15 % du plafond horaire de la
sécurité sociale (cf point 5), et sous réserve de l’accord de la Caisse Primaire
d’Assurance Maladie sur la demande de maintien de droit ;
- se dérouler exclusivement dans l’organisme signataire de la présente
convention ;
- se dérouler exclusivement dans le pays d’accueil étranger cité.
Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, l’organisme d’accueil s’engage
à cotiser pour la protection du stagiaire et à faire les déclarations nécessaires
en cas d’accident de travail.
2) La déclaration des accidents de travail incombe à l’établissement est
opéré la formation (établissement d’inscription) qui doit en être informé par
l’organisme d’accueil par écrit dans un délai de 48 heures.
3) La couverture concerne les accidents survenus :
dans l’enceinte du lieu du stage et aux heures du stage,
sur le trajet aller-retour habituel entre la sidence du stagiaire sur le
territoire étranger et le lieu du stage,
dans le cadre d’une mission confiée par l’organisme d’accueil du stagiaire
et obligatoirement par ordre de mission,
(6-4 suite)
lors du premier trajet pour se rendre depuis son domicile sur le lieu de sa
résidence durant le stage (déplacement à la date du début du stage),
lors du dernier trajet de retour depuis sa résidence durant le stage à son
domicile personnel.
4) Pour le cas où l’une seule des conditions prévues au point 6.4-1/ n’est pas
remplie, l’organisme d’accueil s’engage à couvrir le/la stagiaire contre le
risque d’accident de travail, de trajet et les maladies professionnelles et à en
assurer toutes les déclarations nécessaires.
5) Dans tous les cas :
si l’étudiant est victime d’un accident de travail durant le stage, l’organisme
d’accueil doit impérativement signaler immédiatement cet accident à
l’établissement d’enseignement ;
si l’étudiant remplit des missions limitées en-dehors de l’organisme
d’accueil ou en-dehors du pays du stage, l’organisme d’accueil doit prendre
toutes les dispositions nécessaires pour lui fournir les assurances
appropriées.
Article 7 Responsabilité et assurance
L’organisme d’accueil et le stagiaire déclarent être garantis au titre de la
responsabilité civile.
Pour les stages à l’étranger ou outremer, le stagiaire s’engage à souscrire
un contrat d’assistance (rapatriement sanitaire, assistance juridique…) et un
contrat d’assurance individuel accident.
Lorsque l’organisme d’accueil met un véhicule à la disposition du stagiaire,
il lui incombe de vérifier préalablement que la police d’assurance du véhicule
couvre son utilisation par un étudiant
Lorsque dans le cadre de son stage, l’étudiant utilise son propre véhicule ou
un véhicule prêté par un tiers, il clare expressément à l’assureur dudit
véhicule et, le cas échéant, s’acquitte de la prime y afférente.
Article 8 Discipline
Le stagiaire est soumis à la discipline et aux clauses du règlement intérieur
qui lui sont applicables et qui sont portées à sa connaissance avant le début
du stage, notamment en ce qui concerne les horaires et lesgles d’hygiène
et de sécurité en vigueur dans l’organisme d’accueil.
Toute sanction disciplinaire ne peut être décidée que par l’établissement
d’enseignement. Dans ce cas, l’organisme d’accueil informe l’enseignant
référent et l’établissement des manquements et fournit éventuellement les
éléments constitutifs.
En cas de manquement particulièrement grave à la discipline, l’organisme
d’accueil se réserve le droit de mettre fin au stage tout en respectant les
dispositions fixées à l’article 9 de la présente convention.
Article 9 Congés Interruption du stage
En France (sauf en cas de règles particulières applicables dans certaines
collectivités d’outre-mer françaises ou dans les organismes de droit public),
en cas de grossesse, de paternité ou d’adoption, le stagiaire bénéficie de
congés et d’autorisations d’absence d’une durée équivalente à celle prévues
pour les salariés aux articles L.1225-16 à L.1225-28, L.1225-35, L.1225-37,
L.1225-46 du code du travail.
Pour les stages dont la durée est supérieure à deux mois et dans la limite
de la durée maximale de 6 mois, des congés ou autorisations d’absence sont
possibles.
NOMBRE DE JOURS DE CONGES AUTORISES / ou modalités des
congés et autorisations d’absence durant le stage :
…………………………………….
Pour toute autre interruption temporaire du stage (maladie, absence
injustifiée…) l’organisme d’accueil avertit l’établissement d’enseignement
par courrier.
Toute interruption du stage, est signalée aux autres parties à la convention
et à l’enseignant référent. Une modalité de validation est mise en place le
cas échéant par l’établissement. En cas d’accord des parties à la
convention, un report de la fin du stage est possible afin de permettre la
réalisation de la durée totale du stage prévue initialement. Ce report fera
l’objet d’un avenant à la convention de stage.
Un avenant à la convention pourra être établi en cas de prolongation du
stage sur demande conjointe de l’organisme d’accueil et du stagiaire, dans
le respect de la durée maximale du stage fixée par la loi (6 mois).
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Tél. : 03 63 08 26 50 secretariat@ubfc.fr www.ubfc.fr
(Article 9 suite)
En cas de volonté d’une des trois parties (organisme d’accueil, stagiaire,
établissement d’enseignement) d’arrêter le stage, celle-ci doit immédiatement
en informer les deux autres parties par écrit. Les raisons invoquées seront
examinées en étroite concertation. La décision définitive d’arrêt du stage ne
sera prise qu’à l’issue de cette phase de concertation.
Article 10 Devoir de réserve et confidentiali
Le devoir de réserve est de rigueur absolue et apprécié par l’organisme
d’accueil compte-tenu de ses spécificités. Le stagiaire prend donc
l’engagement de n’utiliser en aucun cas les informations recueillies ou
obtenues par eux pour en faire publication, communication à des tiers sans
accord préalable de l’organisme d’accueil, y compris le rapport de stage. Cet
engagement vaut non seulement pour la durée du stage mais également
après son expiration. Le stagiaire s’engage à ne conserver, emporter, ou
prendre copie d’aucun document ou logiciel, de quelque nature que ce soit,
appartenant à l’organisme d’accueil, sauf accord de ce dernier.
Dans le cadre de la confidentialité des informations contenues dans le rapport
de stage, l’organisme d’accueil peut demander une restriction de la diffusion
du rapport, voire le retrait de certains éléments confidentiels.
Les personnes amenées à en connaître sont contraintes par le secret
professionnel à n’utiliser ni ne divulguer les informations du rapport.
Article 11 Propriété intellectuelle
Conformément au code de la propriété intellectuelle, dans le cas les
activités du stagiaire donnent lieu à la création d’une œuvre protégée par le
droit d’auteur ou la propriété industrielle (y compris un logiciel), si l’organisme
d’accueil souhaite l’utiliser et que le stagiaire en est d’accord, un contrat devra
être signé entre le stagiaire (auteur) et l’organisme d’accueil.
Le contrat devra alors notamment préciser l’étendue des droits cédés,
l’éventuelle exclusivité, la destination, les supports utilisés et la durée de la
cession, ainsi que, le cas échéant, le montant de la rémunération due au
stagiaire au titre de la cession. Cette clause s’applique quel que soit le statut
de l’organisme d’accueil.
Article 12 Fin de stage Rapport - Evaluation
1) Attestation de stage : à l’issue du stage, l’organisme d’accueil délivre une
attestation dont le modèle figure en annexe, mentionnant au minimum la
durée effective du stage et, le cas échéant, le montant de la gratification
perçue. Le stagiaire devra produire cette attestation à l’appui de sa demande
éventuelle d’ouverture de droits au régime néral d’assurance vieillesse
prévue à l’art. L.351-17 du code de la sécurité sociale ;
2) Qualité du stage : à l’issue du stage, les parties à la présente convention
sont invitées à formuler une appréciation sur la qualité du stage.
Le stagiaire transmet au service compétent de l’établissement
d’enseignement un document dans lequel il évalue la qualité de l’accueil dont
il a bénéficié au sein de l’organisme d’accueil. Ce document n’est pas pris en
compte dans son évaluation ou dans l’obtention du diplôme ou de la
certification.
3) Evaluation de l’activité du stagiaire : à l’issue du stage, l’organisme
d’accueil renseigne une fiche d’évaluation de l’activité du stagiaire qu’il
retourne à l’enseignant référent(ou préciser si fiche annexe ou modalités
d’évaluation préalablement finis en accord avec l’enseignant
référent)………………
4) Modalités d’évaluation pédagogiques : le stagiaire devra (préciser la nature
du travail à fournir rapport, etc.- éventuellement en joignant une
annexe)…………………………………………………………………………….
NOMBRE D’ECTS (le cas échéant) :
………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………..
5) Le tuteur de l’organisme d’accueil ou tout membre de l’organisme d’accueil
appeà se rendre dans l’établissement d’enseignement dans le cadre de la
préparation, du déroulement et de la validation du stage ne peut prétendre à
une quelconque prise en charge ou indemnisation de la part de
l’établissement d’enseignement.
Article 13 Droit applicable Tribunaux compétents
La présente convention est régie exclusivement par le droit français.
Tout litige non résolu par voie amiable sera soumis à la compétence de la
juridiction française compétente.
FAIT A ………………………….. LE………………………………
POUR L’ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT OPERATEUR
DE LA FORMATION
Nom et signature du représentant de l’établissement
………………………………………………………………….……..
STAGIAIRE (ET SON REPRESENTANT LEGAL LE CAS ECHEANT)
Nom et signature
…………………………………………………………………………………..
POUR L’ORGANISME PAYEUR (visa)
Luc Johann, Administrateur provisoire de la COMUE UBFC
POUR L’ORGANISME D’ACCUEIL
Nom et signature du représentant de l’organisme d’accueil
…………………………………………………………………
L’ENSEIGNANT RÉFÉRENT DU STAGIAIRE
Nom et signature ……………………………………………..
LE TUTEUR DE STAGE DE L’ORGANISME D’ACCUEIL
Nom et signature ……………………………………………..
Fiches à annexer à la convention :
Attestation de stage (page suivant)
Fiche stage à l’étranger (pour informations sécurité sociale voir site cleiss.fr, pour fiches pays voir site diplomatie.gouv.fr)
Autres annexes (le cas échéant)
click to sign
signature
click to edit
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signature
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click to sign
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LOGO DE L’ORGANISME D’ACCUEIL
ATTESTATION DE STAGE
à remettre au stagiaire à l’issue du stage
ORGANISME D’ACCUEIL
Nom ou Dénomination sociale : ………………………………………………..…………………………………………....……………………..……………………..…………………….
Adresse : …………………………………………………….…………………………………..……………………..……………………..……………………..……………………
………………………………………………………………….…………………………….….…………………………………….…………………………..………………………….
…………………………………..
Certifie que
LE STAGIAIRE
Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………… Sexe : F M Né(e) le : _____________
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….……..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………….. . mél : ………………………….........................................................
ETUDIANT EN (intitulé de la formation ou du cursus de l’enseignement supérieur suivi par le ou la stagiaire) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
AU SEIN DE (nom de l’établissement d’enseignement supérieur ou de l’organisme de formation) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a effectué un stage prévu dans le cadre de ses études
DUREE DU STAGE
Dates de début et de fin du stage : Du…………………… Au……………………………
Représentant une durée totale de ………………......…….. (Nbre de mois / Nbre de semaines) (rayer la mention inutile))
La durée totale du stage est appréciée en tenant compte de la présence effective du stagiaire dans l’organisme, sous réserve des droits à congés et autorisations
d’absence prévus à l’article L.124-13 du code de l’éducation (art. L.124-18 du code de l’éducation). Chaque période au moins égale à 7 heures de présence
consécutives ou non est considérée comme équivalente à un jour de stage et chaque période au moins égale à 22 jours de présence consécutifs ou non est
considérée comme équivalente à un mois..
MONTANT DE LA GRATIFICATION VERSEE AU STAGIAIRE
Le stagiaire a perçu une gratification de stage pour un montant total de ………………………..
L’attestation de stage est indispensable pour pouvoir, sous réserve
du versement d’une cotisation, faire prendre en compte le stage dans
les droits à retraite. La législation sur les retraites (loi n°2014-40 du 20
janvier 2014) ouvre aux étudiants dont le stage a été gratifié la
possibilité de faire valider celui-ci dans la limite de deux trimestres,
sous réserve du versement d’une cotisation. La demande est à faire
par l’étudiant dans les deux années suivant la fin du stage et sur
présentation obligatoire de l’attestation de stage mentionnant la
durée totale du stage et le montant total de la gratification perçue. Les
informations précises sur la cotisation à verser et sur la procédure à
suivre sont à demander auprès de la sécurité sociale (code de la
sécurité sociale art. L.351-17 code de l’éducation art..D.124-9).
FAIT A ………………………….. LE………………………
Nom, fonction et signature du représentant de l’organisme d’accueil
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