NOTE: DES FRAIS ADMINISTRATIFS PEUVENT ÊTRE EXIGÉS POUR CE SERVICE./FEES MAY APPLY FOR THIS SERVICE..
JE, SOUSSIGNÉ/E,
I, THE UNDERSIGNED,
AUTORISE L'ÉTABLISSEMENT
AUTHORIZE THE
À FAIRE PARVENIR À
SEND TO
LES RENSEIGNEMENTS
MÉDICAUX SUIVANTS
THE FOLLOWING MEDICAL
INFORMATION
COPIE DU DOSSIER MEDICAL COMPLET/COMPLETE COPY OF THE MEDICAL RECORD
RÉSULTATS DE LABORATOIRE/RECENT LAB RESULTS
CONSULTATIONS/CONSULT REPORTS
INVESTIGATIONS
X-RAY ULTRASONS/ULTRASOUND
IRM/MRI CT-SCAN SCINTIGRAPHIE OSSEUSE/BONE SCAN
DATE
DATE
(MANDATAIRE SPÉCIAL) SIGNATURE (SUBSTITUTE DECISION-MAKER)
(TÉMOIN) SIGNATURE (WITNESS)
RAISON POUR LE TRANSFERT
REASON FOR TRANSFER
Consentement à la divulgation des renseignements personnels sur la santé
(conformément à la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé)
Consent to Release Personal Health Information
Pursuant to the Personal Health Information Protection Act, 2004 (PHIPA)
AUTRE (svp spécifier)
OTHER (please specify)
JE COMPRENDS LES FINS POUR LESQUELLES LES PRÉSENTS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR LA SANTÉ SERONT DIVULGUÉS À LA PERSONNE
SUSMENTIONNÉE. JE SAIS QUE JE PEUX REFUSER DE SIGNER LE PRÉSENT FORMULAIRE DE CONSENTEMENT.
I UNDERSTAND THE PURPOSE FOR DISCLOSING THIS PERSONAL HEALTH INFORMATION TO THE PERSON NOTED ABOVE. I UNDERSTAND THAT I CAN REFUSE TO
SIGN THIS CONSENT FORM.
AU NOM DE
ON BEHALF OF
Nom de la personne pour laquelle vous êtes le mandataire spécial* /
Name of the person for whom you are the substitute decision-maker*
*REMARQUE : UN MANDATAIRE SPÉCIAL EST UNE PERSONNE AUTORISÉE EN VERTU DE LA LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR LA SANTÉ À CONSENTIR,
AU NOM D'UNE AUTRE PERSONNE, À LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR LA SANTÉ DE CETTE PERSONNE.
*PLEASE NOTE: A SUBSTITUTE DECISION MAKER IS A PERSON AUTHORIZED UNDER PHIPA TO CONSENT, ON BEHALF OF AN INDIVIDUAL, TO DISCLOSE PERSONAL HEALTH INFORMATION ABOUT
THE INDIVIDUAL.
Consent to Release PHI 2021-02
Adresse - N
o
de téléphone / Address - Phone Number
Adresse / Address
ÉSFB dossier #/
BWFHT Chart #
Date de naissance/ D.O.B.
(yyyy-mm-dd)
TRANSFERT DE SOINS DE SANTÉ
TRANSFER OF HEALTH CARE
AUTRE
OTHER
svp spécifier / please specify
Téléphone / Phone Fax
RETIRER EN PERSONNE (Une carte d'identité avec photo est exigée. Si le destinataire est autre que le patient, indiquez ci-dessous le nom et la date de naissance.)
TO BE PICKED UP (Photo ID required. If recipient is other than patient, provide name and date of birth below.)
Date de naissance/
D.O.B.
Nom / Name
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