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Consentement communiquer avec un professionnel de la sant

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QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL
Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé
au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.
Dernière visite 0 – 6 mois 6 – 12 mois + de 12 mois
Traitement(s) reçu(s)
Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie) ?
Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies) ?
Informations dentaires
Raison de la visite aujourd'hui
Craignez-vous les traitements dentaires ?
Pas du tout Un peu Beaucoup
Précisez
Oui Non
Coordonnées
Tél. domicile
Tél. travail
Tél. cell.
Courriel
En cas d’urgence, appeler :
Nom
Lien avec patient
Tél. principal
Tél. cell.
Renseignements personnels
Prénom
Nom
Sexe
Date de naissance
Num. d'ass. maladie Expiration
Adresse
Ville
Province Code postal
M
F
AA/MM/JJ
AA/MM
Consentement et identification
J’ai rempli ce questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance.
Signature du patient ou responsable Date
M. Mme
J’ai révisé le questionnaire médicodentaire et fait part de tous les changements.
Patient lui-même
Parent/tuteur (si moins de 14 ans)
Mandataire/responsable
Autre
Signature Date
Signature Date
Signature Date
Signature Date
AA/MM/JJ
AA/MM/JJ
AA/MM/JJ
AA/MM/JJ
Signature Date
Signature Date
Signature Date
Signature Date
AA/MM/JJ
AA/MM/JJ
AA/MM/JJ
AA/MM/JJ
Nom en lettres moulées
Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s)
médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.
Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé
Médecin de famille, médecin spécialiste, pharmacien, autre
Je consens à ce que le dentiste et son personnel recueillent des renseignements pertinents et compatibles à l’objet du dossier auprès des
professionnels de la santé énumérés ci-dessus ou qu’ils communiquent de tels renseignements à ces derniers.
Signature du patient ou responsable Date
Nom Fonction Établissement/téléphone
Ce formulaire est produit par l’Association des chirurgiens dentistes du Québec en collaboration avec l’Ordre des dentistes du Québec. Tous droits réservés. 2015-04
Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées
Problèmes sanguins
(hémophilie, anémie, saignements prolongés)
Conditions cardiaques
Infarctus, angine, chirurgie, etc.
Infection du cœur (endocardite)
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule
Tension artérielle (pression) haute basse
Étourdissements, évanouissements
Maux de tête fréquents
Douleur à l’articulation de la mâchoire
Problèmes de foie (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.)
Troubles ou maladies du système digestif
Précisez
Troubles d’estomac ulcère reflux
Troubles du rein
Diabète
Troubles thyroïdiens
Cancer (tumeur) Précisez
Radiothérapie
Chimiothérapie
Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ?
Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)
Précisez
Maladies de peau
Problèmes oculaires (yeux)
Maux d’oreilles
Arthrite
Ostéoporose
Prévention/traitement (p. ex. : comprimés)
Injection annuelle ou mensuelle
Douleur chronique
Épilepsie
Troubles ou maladies du système nerveux
Troubles ou maladies psychiatriques
Rhumes fréquents ou sinusite
Tuberculose ou problèmes pulmonaires
Asthme
Rhume des foins/allergies saisonnières
Allergie ou manifestation à ces produits :
Latex Sulfamidés
Pénicilline Anesthésiques
Autres antibiotiques Aliments
Codéine Produits contenant de l'iode
Aspirine Autres :
Autres conditions médicales à mentionner :
Réservé au dentiste pour notes particulières
Oui Non Oui Non
Patient(e)
Autres aspects
Ronflez-vous ?
Souffrez-vous d’apnée du sommeil ?
Fumez-vous ? cig./jour ou ex-fumeur
Consommez-vous de l’alcool ?
Fréquence : verres /jour /sem. /mois
Consommez-vous des drogues ?
Prenez-vous de la méthadone ?
Précautions opératoires — À l’usage du professionnel
1. Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste ?
2. Êtes-vous suivi par un médecin ?
3. Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé ?
4. Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.) ?
5. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?
6. Êtes-vous enceinte ?
7. Allaitez-vous ?
8. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?
9. Prenez-vous des médicaments ?
10. Prenez-vous des anovulants ou hormones ?
Oui Non
Spécifiez
Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois
Médicament et raison Médicament et raison
Raison, détails et date
Antécédents médicaux
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