Fillable (Client Identification Number, CIN) _ CalOptima (Protected Health (CalOptima)

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(Client Identification Number, CIN) _ CalOptima (Protected Health (CalOptima)

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第1頁，共 2 頁
修訂於 2017 年 8 月
MCAL MM-19-659_HH.3004 Attachment A_C
關於修改受保護健康資訊 (PHI) 的會員申請
申請日期：
會員姓名：
出生日期：
會員投保人識別編號 (Client Identification Number, CIN)： _
電話號碼：
請告訴我們您希望 CalOptima 更改哪些受保護健康資訊 (Protected Health Information, PHI) 或記錄：
請告訴我們您想進行更改的理由。你必須提供理由：
CalOptima 必須在 60 個曆日內通知您是否已按照您的要求進行更改，或通知您需要更多時間（最多額
外 30 天）來作出決定。請告訴我們您的收信地址：
地址： 公寓房間號：
市： 州： 郵政編碼：
如果 CalOptima 決定按您的要求更改記錄，則將在進行更改前將該變更發送給接收資訊的任何人。請告
訴我們是否有人需要變更的資訊。
沒有
有。請列出此人的姓名和地址：
我們還會在進行更改之前，將更改資訊發送給我們所知的曾收到資訊的其他人，如果他們曾需要或可
能在將來需要此資訊。您對此是否同意？
否
是
第
2
頁繼續。
通知：
第2頁，共 2 頁
修訂於 2017 年 8 月
MCAL MM-19-659_HH.3004 Attachment A_C
如果出現以下情況，CalOptima 不必更改您的記錄：
CalOptima 之前未創建此資訊。
記錄中的信息準確、完整。
您沒有合法權力獲取您想要更改的受保護健康信息 (PHI)。
您想要更改的受保護健康信息 (PHI) 並非 CalOptima 保存的信息的一部分（會員指定記錄集；這
包括我們依據來作出有關您的決定之註冊信息、帳單記錄和包含您的受保護健康信息 (PHI)的記
錄）。
要了解更多有關您的隱私權之信息，請參閱您的 CalOptima Notice of Privacy Practices（隱私條例通知）
副本。您也可在我們的網站 www.caloptima.org 或 CalOptima 客戶服務部取得，請致電 1-714-246-8500
或免費電話 1-888-587-8088，服務時間為週一至週五，上午 8 時至下午 5 時 30 分。患有聽障或語障的
會員可撥打我們的 TDD/TTY 專線 1-714-246-8523 或免費電話 1-800-735-2929。 我們有會講您語言的工
作人員。
若您認為自己的隱私權受到侵犯，您可向 CalOptima 提出投訴，請致電 1-714-246-8500。
即使您選擇作出投訴或行使任何隱私權，CalOptima 將不會以任何形式取消您的醫療保健福利，或以任
何方式損害您的利益。
會員簽名：
若為授權代表（請附上法律文件）：
姓名正楷： 與會員的關係：
將填好的表格回寄至：
CalOptima Privacy Officer
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Fax: 714-338-3166
限制：
您的權利：
簽名：
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