Fillable (Client Identification Number, CIN) (CalOptima)

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(Client Identification Number, CIN) (CalOptima)

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MCAL MM-19-665_DHCS Approved 11.05.2019_HH.3007 Attachment A_C
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關於使用和披露受保護健康資訊 (PHI) 的限制申請
申請日期：
會員姓名： 出生日期：
會員投保人識別編號 (Client Identification
Number, CIN)：
電話號碼：
本人了解，CalOptima可能使用或披露（發布）我的受保護健康信息 (Protected Health Information,
PHI) 以作治療、付款和醫療保健操作之用。CalOptima還可能發布信息給參與我的護理或為我的
護理付款之人員（例如家庭成員或朋友）。
本人了解，CalOptima無須同意我的要求。
本人要求限制 CalOptima 使用和披露受保護健康信息 (PHI)。我想要限制的信息為：
我想限制 CalOptima：
使用此信息披露此信息
使用及披露此信息
我希望限制以下人士或實體（例如：配偶）獲取信息：
即使 CalOptima同意限制，在下列情況下仍會分享信息：
• 在緊急醫療期間，如果需要限制信息來提供緊急治療。 但如果在緊急情況下披露信息，
CalOptima 將告知信息接收人不得出於任何其他目的使用或披露該信息。
• 用於衛生機構的監督活動。
• 法律另行要求的用途或披露。
• CalOptima 收到書面終止申請。
• 我口頭同意終止，且口頭協議被記錄在案。
• CalOptima通知我正在終止協議。 在此情況下，終止僅在我收到終止通知後，CalOptima
創建或接收的PHI終止方可生效。
第
2
頁繼續。
所需用途和披露：
MCAL MM-19-665_DHCS Approved 11.05.2019_HH.3007 Attachment A_C
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1-714-246-8500 或免費電話 1-888-587-8088。我們的服務時間為週一至五，上午8時至下午5時30-
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505 City Parkway West
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，或以任何方式損害您的利益。
會員簽名：
若為授權代表（請附上法律文件）：
姓名正楷： 與會員的關係：
簽名：
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(Client Identification Number, CIN) (CalOptima)

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