Fillable Chng Trnh Tr Gip Tr Ph Bnh Vin (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Chng Trnh Tr Gip Tr Ph Bnh Vin (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) Form

Use Fill to complete blank online HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Chng Trnh Tr Gip Tr Ph Bnh Vin (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

On average this form takes 23 minutes to complete

The Chng Trnh Tr Gip Tr Ph Bnh Vin (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) form is 4 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 52 check-boxes
  • 69 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center forms online.

BROWSE HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Cập nhật 05/24/2016
Chương Trình Trợ Giúp Trả Phí Bệnh Viện New Jersey
ĐƠN XIN THAM GIA
PHẢI GỬI KÈM BẰNG CHỨNG VỀ DANH TÍNH, BẰNG CHỨNG THU NHẬP, VÀ BẰNG CHỨNG TÀI SẢN CÙNG VỚI ĐƠN XIN NÀY.
GỬI BẢN SAO CỦA TẤT CẢ CÁC GIẤY TỜ ĐƯỢC YÊU CẦU. VUI LÒNG ĐỪNG GỬI BẢN GỐC VÌ SẼ KHÔNG ĐƯỢC TRẢ LẠI.
MỤC I – Thông Tin Cá Nhân
1. TÊN BỆNH NHÂN
(Tên họ) (Tên gọi) (Tên đệm viết tắt)
SỐ AN SINH XÃ HỘI
- -
3. NGÀY NỘP ĐƠN XIN
/ /
Tháng Ngày Năm
4. NGÀY BẮT ĐẦU NHẬN DỊCH VỤ
/ /
Tháng Ngày Năm
5. NGÀY YÊU CẦU DỊCH VỤ
_/ /
Tháng Ngày Năm
6. ĐỊA CHỈ CÓ TÊN ĐƯỜNG CỦA BỆNH NHÂN 7. SỐ ĐIỆN THOẠI
(
)
-
8. THÀNH PHỐ, TIỂU BANG, SỐ ZIP CODE 9. SỐ NGƯỜI TRONG GIA ĐÌNH *
10. CÔNG DÂN HOA KỲ
Có Không Đơn xin đang chờ giải quyết
11. BẰNG CHỨNG CƯ NGỤ TẠI TIỂU BANG NEW JERSEY TRONG 3 THÁNG
Có Không
12. TÊN CỦA NGƯỜI BẢO LÃNH (Nếu không phải là bệnh nhân) 13. BỆNH NHÂN CÓ TRÊN 65 TUỔI KHÔNG?
Có Không Bao gồm CWF
14. BỆNH NHÂN CÓ BẢO HIỂM KHÔNG ? Có Không
MỤC II – Các Tiêu Chí về Tài Sản (chỉ dành cho văn phòng sử dụng)
15. Tài Sản Cá Nhân:
16. Tài Sản của Gia Đình:
17. Các Tài Sản bao gồm:
A. Tiền Mặt
B. Trương Mục Tiết Kiệm
C. Trương Mục Chi Phiếu
D. Trương Mục Chứng Nhận Ký Thác / I.R.A.
E. Quyền Sở Hữu Bất Động Sản
(không phải là nơi cư ngụ chính)
F. Tài Sản Khác (Công Trái, cổ phiếu công ty,
và trái phiếu)
G. Tổng Cộng
* Số người trong gia đình bao gồm bản thân, vợ/chồng và con cái vị thành niên. Phụ nữ đang mang thai được tính là hai
người trong gia đình.
Clear form
$ 0.00
Cập nhật 05/24/2016
ĐƠN XIN THAM GIA (tiếp theo)
MỤC III – Tiêu Chí về Thu Nhập
Khi xác định tình trạng hội đủ điều kiện nhận tài trợ trả phí bệnh viện, phải sử dụng các nguồn tài sản và thu nhập của vợ/chồng
cho một người lớn; phải sử dụng tài sản và thu nhập của cha mẹ cho trẻ vị thành niên. Phải gửi kèm theo bằng chứng về thu nhập
cùng với đơn xin này.
Thu nhập dựa trên cách tính 12 tháng, 3 tháng, hoặc 1 tháng thu nhập trước ngày nhận dịch vụ.
Tổng Thu Nhập Trước Khi Trừ Thuế của Bệnh Nhân / Gia Đình tương đương với mức thấp hơn của các mức sau đây:
12 tháng vừa qua 3 tháng vừa qua
X4
hoặc hoặc
18. CÁC NGUỒN THU NHẬP
1 tháng vừa qua
X12
Hàng Tuần Hàng Tháng Hàng Năm
A. Lương Tháng/Lương Theo Giờ Trước Khi Trừ Thuế
B. Trợ Cấp Chính Phủ
C. Phúc Lợi An Sinh Xã Hội
D. Trợ Cấp Thất Nghiệp và Bồi Thường Tai Nạn Lao Động _______________________
E. Trợ Cấp Cựu Chiến Binh
F. Tiền Chu Cấp cho Vợ (Chồng) đã ly dị / Chu Cấp Nuôi Con
G. Chu Cấp Tiền Bạc
H. Các Khoản Trợ Cấp Hưu Trí
I. Các Khoản hoặc Tiền Niên Kim từ Bảo hiểm
J. Cổ Tức/ Lợi Tức
K. Thu Nhập từ Nhà Cho Thuê
L. Thu Nhập Kinh Doanh Sau Khi Trừ Các Khoản
(tự kinh doanh/được xác nhận bởi nguồn độc lập)
M. Loại khác (trợ cấp đình công, phụ cấp theo chương trình
huấn luyện, trợ cấp cho gia đình quân nhân, thu nhập từ
điền sản và quỹ tín thác)
N. Tổng Cộng
MỤC IV – Chứng Nhận của Đương Đơn
Tôi hiểu rằng thông tin mà tôi nộp có thể được cơ sở y tế thích hợp và Chính Quyền Liên Bang hoặc Tiểu Bang kiểm tra xác minh.
Nếu cố ý khai man các thông tin này, tôi sẽ phải trả toàn bộ các khoản lệ phí bệnh viện và có thể bị phạt dân sự.
Nếu cơ sở y tế yêu cầu, tôi sẽ nộp đơn xin trợ cấp y tế của chính phủ hoặc tư nhân để trả hóa đơn bệnh viện.
Tôi chứng nhận rằng thông tin ở trên về số người trong gia đình, thu nhập và tài sản của tôi là đúng và trung thực.
Tôi hiểu rằng tôi có trách nhiệm thông báo cho bệnh viện nếu có bất kỳ thay đổi nào về tình trạng tài sản hoặc thu
nhập của tôi.
19. Chữ Ký của Bệnh Nhân hoặc Người Bảo Lãnh 20. Ngày
$ 0.00
Cập nhật 05/24/2016
Phần Chứng Thực Chính của Bệnh Nhân
Tên Bệnh Nhân: ____________________________ Số Hồ Sơ: _________________________
Ngày Nhận Dịch Vụ: __________
Địa Chỉ: _________________________
Vui Lòng Ký Tắt
Tôi và/hoặc vợ/chồng tôi chứng nhận rằng tôi/chúng tôi không có thu nhập và
không có thu nhập kể từ / / đến / /
Tôi và/hoặc vợ (chồng) của tôi chứng nhận rằng tôi không có tài sản như được ghi trong đơn xin dịch vụ
y tế từ thiện .
Tôi và/hoặc vợ chồng tôi chứng nhận rằng tôi vô gia cư và trong hoàn cảnh vô gia cư kể từ / /
Tôi và/hoặc vợ (chồng) tôi chứng nhận rằng tôi/chúng tôi không có Bảo Hiểm Y Tế để trả khoản
tiền còn nợ cho các dịch vụ bệnh viện của tôi.
___ Tôi chứng nhận rằng tên tôi là __________________________. Tôi không thể cung cấp bằng chứng về
danh tính bởi vì:
(Cho biết lý do)
Tôi và/hoặc vợ (chồng) tôi chứng nhận rằng tôi/chúng tôi có thu nhập. Tổng thu nhập trước khi trừ
thuế/thu nhập tiền mặt của chúng tôi là $ và chúng tôi được trả
một lần.
mức độ thường xuyên
___ Tôi và/hoặc vợ (chồng) tôi chứng nhận rằng tôi có tài sản vào ngày nhận dịch vụ ở trên với trị giá là
$ __________. .
Tôi và/hoặc vợ (chồng) tôi chứng nhận rằng tôi là cư dân New Jersey và dự định tiếp tục cư ngụ ở New
Jersey.
Hiện cư ngụ tại:
Tôi chứng nhận rằng tôi chưa và không có ý định lập hồ sơ yêu cầu bồi thường từ bất kỳ bên thứ ba nào
mà tôi có thể yêu cầu trả, toàn bộ hoặc một phần, cho các dịch vụ y tế liên quan đến đơn xin này (bao
gồm nhưng không giới hạn ở các hồ sơ yêu cầu bồi thường bất kể do lỗi ai, bồi thường tai nạn lao động,
bảo hiểm nhà, khoản trả cho người lái xe không có đủ bảo hiểm hoặc không có bảo hiểm và các yêu cầu
bồi thường do sai phạm). Tôi hiểu và đồng ý rằng, nếu có bất kỳ yêu cầu bồi thường nào nói trên, thì
Hackensack Meridian Health Pascack Valley Medical Center có thể hủy bỏ dịch vụ chăm sóc từ thiện và
yêu cầu tôi phải trả tất cả các khoản lệ phí. Tôi cũng đồng ý thông báo cho Hackensack Meridian Health
Pascack Valley Medical Center biết khi tôi lập hồ sơ yêu cầu bồi hoàn chi phi.
Cập nhật 05/24/2016
Chữ Ký Bệnh Nhân
Tên Viết Bằng Chữ In
Ngày
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Chng Trnh Tr Gip Tr Ph Bnh Vin (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 9 April 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document