Fillable Charlotte Community Health Clinic Solicitud de Nuevos Pacientes (Charlotte Community Health Clinic)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Charlotte Community Health Clinic Solicitud de Nuevos Pacientes (Charlotte Community Health Clinic) Form

Use Fill to complete blank online CHARLOTTE COMMUNITY HEALTH CLINIC pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Charlotte Community Health Clinic Solicitud de Nuevos Pacientes (Charlotte Community Health Clinic)

On average this form takes 90 minutes to complete

The Charlotte Community Health Clinic Solicitud de Nuevos Pacientes (Charlotte Community Health Clinic) form is 17 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 248 check-boxes
  • 244 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your Charlotte Community Health Clinic forms online.

BROWSE CHARLOTTE COMMUNITY HEALTH CLINIC FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Charlotte Community Health Clinic
Solicitud de Nuevos Pacientes
Gracias por elegir a Charlotte Community Health Clinic como su proveedor de atención médica. Por favor, complete esta
solicitud y envíela junto con todos los documentos requeridos que se muestran a continuación. Lo llamaremos para
programar su primera cita una vez que procesemos su solicitud. Si tiene preguntas, visite nuestro sitio web en
www.CharlotteCommunityHealth.org/es o llame a la clínica al (704) 316-6561.
Todos los nuevos pacientes:
Solicitud de paciente nuevo completada
Copia de la identificación de todos los miembros del hogar que solicitan los servicios
• Los adultos pueden usar una licencia de conducir, pasaporte o tarjeta de residencia permanente
• Los niños pueden usar una identificación escolar, una tarjeta de seguridad social o un certificado
de nacimiento
Pacientes con seguro:
Copia de la tarjeta del seguro
Pacientes sin seguro, o pacientes con seguro que solicitan descuentos en la escala móvil:
Prueba de ingresos (UNO de los siguientes)
Si está trabajando actualmente:
• La más reciente Declaración de Impuestos
Federales sobre la Renta
• Los formularios W2 más recientes
• Los últimos 30 días de los talones de pago
• Una carta del empleador en papel con
membrete que indique los ingresos (debe
incluir el nombre y el número de teléfono
de contacto)
• Los últimos 30 días de los estados de cuenta
bancarios que muestran los depósitos
directos
Si no está trabajando actualmente:
• Verificación de desempleo
• Carta de beneficios del SSI o del SSDI
• Acuerdo de pensión alimenticia o de
manutención de los hijos
• Si no tiene hogar, una carta del refugio
donde recibe los servicios
• Si está apoyado por un miembro de la
familia o un amigo, una carta de apoyo de
esa persona
Devuelva todos los formularios y documentos requeridos:
Lleve copias impresas a cualquiera de las clínicas:
8401 Medical Plaza Dr
Suite 300
Charlotte NC 28262
5301 Wilkinson Blvd
Charlotte NC, 28208
Envíe copias electrónicas por correo electrónico a financial.docs@cchc-clt.org
Iconos de LAFS en thenounproject.com y Freepik en Flaticon.com. Actualizado 2/14/20.
Date: ________________________
MRN: ________________
Solicitud al Programa de Descuento de Escala Móvil
Si NO desea solicitar el programa de descuento de escala móvil:
Nombre: _____________________________________________________________ Nacimiento: _______________
£ Se me ha dado la oportunidad de solicitar el programa de descuentos de los servicios del CCHC, y NO DESEO
SOLICITAR EL PROGRAMA DE DESCUENTOS DE LOS SERVICIOS DEL CCHC EN ESTE MOMENTO.
Firma del Paciente: ____________________________________________________ Fecha: ___________________
Si desea solicitar el programa de descuento de escala móvil:
Los datos colectados en este formulario serán usados solamente para recibir información acerca de usted y su familia, con
el fin de poderles ofrecer mejores servicios médicos, dentales y psicológicos. Este formulario no será usado para limitar o
negarle servicios.
1. ¿Algún otro miembro de su familia está solicitando por descuentos con esta solicitud? o Sí o No
Si la respuesta es SI, favor indicarlo en la columna final abajo
2. ¿Tiene Medicaid, Medicare o algún otro seguro médico privado? o Sí o No
3. ¿Desea ayuda a solicitar o resolicitar a Medicaid? o Sí o No
4. ¿Está desempleado? o Sí o No
5. ¿Está impedido para trabajar por enfermedad o invalidez? o Sí o No
ESTA SECCION DEBE SER COMPLETADA POR EL PACIENTE, PADRE O GUARDIAN: Favor de incluirse usted,
conyugue/compañero/hijos y todas las personas que viven en su hogar. Vea la lista de documentos aceptables como
prueba de ingresos e identificación de los miembros de la familia.
Incluyo prueba de ingresos por las cantidades mencionadas arriba. o Sí o No
Incluyo identificación de todos los miembros de la familia listados arriba. o Sí o No
Entiendo que esta información está sujeta a verificación por parte de la Charlotte Community Health Clinic. Certifico que esta
información es Verdadera y Correcta según mi conocimiento. Entiendo y Acepto que dar información falsa puede resultar en que
se me niegue el derecho de solicitar al programa. Además, acepto las condiciones y los términos del Programa de las Tarifas de
Descuento y que reportaré a CCHC cualquier cambio a la información dada. También entiendo que debo presentar prueba de
ingresos antes de me próxima visita, o de lo contrario tendré que pagar el costo total sin ningún descuento.
_______________________________________ ____________________________ __________________
Firma del Paciente, Padre, o Guardián Nombre Impreso Fecha
Nombre
Relación
en la
Familia
Ingresos
Frecuencia
Prueba de
Incresos
Plan(es)
de Seguro
de Salud
Deductible
Anual
Está Aplicando
por
Asistencia?
Ejemplo: Ana Cruz
Yo
mismo
$346
semanales
Formulario
de impuestos
Medicare
ninguno
si
Date: ________________________
MRN: ________________
Formulario para Registración del Paciente
Nombre Completo: _______________________________________________________ Referido por: _________________
Si el paciente es menor de edad, nombre del padre o guardián legal: _____________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ Seguro Social/W7 #: _____-____- ________
Dirección de la Casa o Dirección Postal: ____________________________________________________________________
Ciudad: ________________________________ Estado: __________ Código Postal: _________ Condado: ______________
Email: _________________________________ Tel. del Hogar: ____________________ Tel. Celular: __________________
Contacto de Emergencia: __________________ Tel. del Hogar: ____________________ Relación: _____________________
¿Qué servicios solicita? £ Medico £ Dental £ Salud Mental
Idioma Principal:
£ Inglés
£ Español
£ Otro: __________________
País de Origen: ______________
¿Necesita un intérprete (de idioma
o de signos americano)?
£ Sí
£ No
Estado Civil:
£ Soltero/a
£ Casado/a
£ Divorciado/a
£ Separado/a
£ Viudo/a
Estado de empleo:
£ Tiempo completo
£ Medio tiempo
£ Desempleado/a
Estado de estudiante:
£ Tiempo complete
£ Medio tiempo
£ No
¿Es trabajador/a agrícola?
£ Si, trabajador migratorio
£ Sí, trabajador de temporada
£ No
¿Es veterano/a estadounidense?
£ Sí
£ No
Origen Étnico (marque uno):
£ Hispano/Latino
£ No Hispano/Latino
Raza (las que apliquen):
£ Indio Americano
£ Nativo de Alaska
£ Asiático
£ Negro/Afro-Americano
£ Blanco/Caucásico
£ Nativo de Hawái
£ Otra Isla del Pacífico
£ Otra: _________________
Genero:
£ Hombre
£ Mujer
£ Hombre Transgénero
£ Mujer Transgénero
£ Otro: _________________
Orientación Sexual:
£ Heterosexual (no
lesbiana/homosexual)
£ Lesbiana/Homosexual
£ Bisexual
£ Otra: _________________
£ No lo sé
£ Prefiero no responder
Número de personas en el hogar:
Adultos: ______________________
Niños: _______________________
¿Dónde vive?
£ Casa/Apartamento
Alquilado o Propio
£ Vivienda Pública
£ Refugio
£ Calle
£ En Transición (de un lugar a
otro)
£ Vivienda Compartida (con
otra persona o familiar)
£ Otra: _________________
Ingresos anuales del hogar
aproximados:
£
Menos de $11,500
£ $11,501 –
15,000
£ $15,001 – 20,000
£ $20,001 – 30,000
£ $30,001 – 40,000
£ $40,001 – 50,000
£ $50,001 – 60,000
£ $60,001 – 70,000
£ $70,001 – 80,000
£ $80,001 – 90,000
£ Más de $90,000
Relación de la Persona Responsable: £ Paciente £ Esposo/a £ Padre £ Guardián Legal £ Otro: __________
Nombre: ________________________________________________________________ Sexo: £ Masc. £ Feme.
Dirección de la Casa o Dirección Postal: ____________________________________________________________________
Ciudad: ________________________________ Estado: _____________ Código Postal: _____________________________
Tel. del Hogar: __________________________ Tel. del Trabajo: ________________________
Empleador: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ______________ Seguro Social #: ___-___-_______
Información del Paciente
Información de la persona responsable
El responsable es la persona que pagará la visita y es financieramente responsable de todas las facturas.
Sólo complete esta sección si el responsable y el paciente no son la misma persona.
Date: ________________________
MRN: ________________
SEGURO PRIMARIO
Nombre del Plan: ____________________________________________ No. de Identificación: ________________________
Dirección: __________________________________________________ No. de Grupo: ______________________________
Titular de la Póliza: ___________________________________________ Fecha Efectiva: _____________________________
No. de Seguro Social del Asegurado: _____________________________ Sexo: £ Masculino £ Femenino
Fecha de Nacimiento del Asegurado: _____________________________ Empleador: ________________________________
SEGURO SECUNDARIO
Nombre del Plan: ____________________________________________ No. de Identificación: ________________________
Dirección: __________________________________________________ No. de Grupo: ______________________________
Titular de la Póliza: ___________________________________________ Fecha Efectiva: _____________________________
No. de Seguro Social del Asegurado: _____________________________ Sexo: £ Masculino £ Femenino
Fecha de Nacimiento del Asegurado: _____________________________ Empleador: ________________________________
Política de Pago: CCHC requiere pago el día del servicio. Este pago incluye los deducibles pendientes, copagos, servicios no cubiertos por su
póliza, pagos de la Tarifa de Descuento y cualquier cargo restante después de que el seguro ha pagado su cuenta. Es importante que sepa que el seguro
puede que no cubra todos sus cargos, que usted es responsable de los balances no pagados en su cuenta, y que se le cobrará hasta que la cuenta sea
pagada en su totalidad. El Programa de Tarifas de Descuento está disponible para familias de bajos ingresos. Este programa ayuda a que los pacientes
reciban un descuento en los costos de servicios. Puede solicitar con el personal de inscripciones presentando documentación que verifique los ingresos
totales y el número de personas en el hogar. Es necesario solicitar cada año al programa. Se Requiere Pago el Día de la Visita Médica. Al firmar este
documento está indicando que está consciente de las Pólizas y Procedimientos citados arriba y que ha sido informado del Programa de Tarifas de
Descuento. Autorizo a que las asignaciones de todos los beneficios de seguro sean pagadas directamente a CCHC.
________________________________________________________________________ __________________
Firma Fecha
Referidos/ Opción de Escoger: CCHC es un proveedor de atención médica primaria y estamos equipados a ofrecer todos los servicios médicos que
pueden ser requeridos para su atención médica. En algunos casos, puede que CCHC le recomiende otros servicios médicos adicionales como servicios
de laboratorio, de rayos X, u otros servicios especializados de profesionales médicos. En ese caso, usted podrá ser requerido a pagar en el día del
servicio y/o facturado por faltantes en su cuenta por el proveedor de referido.
________________________________________________________________________ __________________
Firma Fecha
Autorización para Divulgación de Información
Autorizo a la Clínica de Salud de la Comunidad de Charlotte (CCHC) a divulgar a mi aseguradora o sus agentes designados, cualquier información con
respecto a la atención médica (física y/o psicológica), de consejería, tratamiento o suministros que me brinden con fines de administración, revisión,
investigación o evaluación de cubertura de reclamos y utilización de servicios. Autorizo que una copia de esta información tenga la misma validez que
el original. Informaré por escrito a la Clínica de la Salud de la Comunidad de Charlotte, si hay alguna información que no quiero sea divulgada.
________________________________________________________________________ __________________
Firma Fecha
Confirmación del paciente de que ha recibido el aviso de las prácticas de privacidad y los derechos y responsabilidades del paciente: Confirmo que he
recibido y me han dado la oportunidad de leer una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad y Derechos y Responsabilidades del Paciente de la Clínica
de Salud de la Comunidad de Charlotte. (CCHC)
________________________________________________________________________ __________________
Firma Fecha
Información del Seguro
Date: ________________________
MRN: ________________
Autorización para Entrega de Información Médica a
Personas Designadas por el Paciente (HIPAA)
Nombre: ________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________
£ Autorizo la entrega de me información médica, incluyendo resultados de diagnósticos, historial de consultas
médicas, exámenes, e informe de pagos. Esta información puede ser entregada a:
£ Esposo/a: ______________________________________________________________________________
£ Hijos: _________________________________________________________________________________
£ Otros: _________________________________________________________________________________
£ No autorizo que se entregue mi información a ninguna persona.
Esta autorización estará en efecto hasta que yo la revoque por escrito.
Favor llamar al:
£ Teléfono de mi casa: ____________________________________________________________________________
£ Teléfono de mi trabajo: _________________________________________________________________________
£ Número de mi celular: __________________________________________________________________________
Si no pueden contactarme:
£ Dejar mensaje detallado
£ Dejar mensaje pidiendo que les devuelva la llamada
£ Otro: ________________________________________________________________________________________
La mejor días y horas para localizarme son: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________ _________________
Firma del Paciente, Padre o Guardián Fecha
Entrega de Información
Para Dejar Mensajes
Date: ________________________
MRN: ________________
Historial Médico
Nombre: _____________________________________________________________________________________________
Edad: ___________
¿Cómo calificaría su salud general?
£ Excelente
£ Buena
£ Regular
£ Mala
Motivo principal de la cita hoy: ___________________________________________________________________________
Otras inquietudes: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
En las últimas dos semanas, ¿ha tenido alguna de las siguientes cosas? Marque todas las que apliquen.
Salud general:
£ Fiebre/sudores/escalofríos recientes
£ Debilidad/cansancio sin explicación
£ Pérdida/aumento de peso sin explicación
Ojos, oídos, nariz, boca, garganta:
£ Cambios en la visión
£ Dificultad para oír/zumbido en los oídos
£ Alergia al polen
£ Dificultad para tragar
Respiratorio:
£ Respiración silbante/tos
£ Tos con sangre
Cardiovascular:
£ Dolor/malestar del pecho
£ Palpitaciones/latidos irregulares
£ Dificultad para respirar con la actividad física
£ Hinchazón en las piernas o los pies
Gastrointestinal:
£ Acidez/reflujo de ácido
£ Sangre en las heces
£ Náuseas/vómitos/diarrea
£ Cambio en los hábitos intestinales
Piel:
£ Erupción o lesiones de la piel
£ Lunar nuevo o cambiado
Endocrina:
£ Intolerancia al calor/frío
£ Piel reseca
£ Cabello ralo
£ Aumento de sed/apetito
Musculoesquelético:
£ Dolor de los músculos/articulaciones
£ Dolor de la espalda (inicio reciente)
£ Dolor de la espalda (crónico)
Genitourinario:
£ Dolor al orinar u orina con sangre
£ Pérdidas de orina
£ Frecuencia urinaria
£ Micción nocturna
£ Flujo (del pene o de la vagina)
£ Dolor/hinchazón testicular
£ Sangrado vaginal inusual
£ Periodos menstruales irregulares
Pecho:
£ Bulto en el seno
£ Secreción del pezón
Neurológico:
£ Dolores de cabeza
£ Pérdida de memoria
£ Desmayos
£ Mareos
£ Entumecimiento/hormigueo
Hematológico:
£ Glándulas inflamadas/bultos inexplicados
£ Propensión a moretones/sangrado
Emocional:
£ Ansiedad o estrés
£ Dificultad para dormir
£ Tristeza o depresión
Date: ________________________
MRN: ________________
Historial Médico
Favor de enumerar todas las medicinas con y sin receta que usted toma, incluidas las vitaminas, los remedios caseros,
anticonceptivos, hierbas, etc. También puede adjuntar una lista de medicamentos por separado.
Medicamento: Dosis (ej. mg/píldora): ¿Cuántas veces al día?
_______________________________________________ __________________ ______________________
_______________________________________________ __________________ ______________________
_______________________________________________ __________________ ______________________
_______________________________________________ __________________ ______________________
_______________________________________________ __________________ ______________________
Favor de enumerar todas las reacciones que usted tiene a medicamentos, comidas, y/o animales.
Alergia: ¿Cómo reacciona a esta alergia?
_______________________________________________ _____________________________________________
_______________________________________________ _____________________________________________
_______________________________________________ _____________________________________________
_______________________________________________ _____________________________________________
¿Ha tenido alguna de los siguientes problemas? Si la respuesta es SÍ, indica el año si lo sabe.
Ataque al corazón
£ Sí
£ No
Año:
Presión arterial alta
£ Sí
£ No
Año:
Apoplejía
£ Sí
£ No
Año:
Diabetes
£ Sí
£ No
Año:
Problemas de la tiroides
£ Sí
£ No
Año:
Ataques cerebrales
£ Sí
£ No
Año:
Úlcera en el estómago
£ Sí
£ No
Año:
Enfermedad del riñón
£ Sí
£ No
Año:
Asma
£ Sí
£ No
Año:
Cáncer
£ Sí
£ No
Año:
EPOC o enfisema
£ Sí
£ No
Año:
Hepatitis
£ Sí
£ No
Año:
Problema de salud mental
£ Sí
£ No
Año:
VIH/SIDA
£ Sí
£ No
Año:
Trastorno de la sangre
£ Sí
£ No
Año:
Colesterol alto
£ Sí
£ No
Año:
Otro (especifique): _____________________________________________________________________________________
Favor de enumerar todas las operaciones previas con sus fechas.
Operación: Fecha:
__________________________________________________________________ ______________________
__________________________________________________________________ ______________________
__________________________________________________________________ ______________________
__________________________________________________________________ ______________________
__________________________________________________________________ ______________________
Medicamentos
Alergias
Historial Médico Previo
Historial Quirúgico
Date: ________________________
MRN: ________________
Historial Médico
¿Está viva su madre?
£ Sí
£ No
¿Causa del fallecimiento? _________________________________________
¿Está viva su padre?
£ Sí
£ No
¿Causa del fallecimiento? _________________________________________
¿Alguien en su familia, incluyendo su madre, padre, abuelos, hermanos y niños, ha tenido alguna de estas condiciones
médicas? Si es así, por favor escriba cómo se relacionan con usted.
£ No puedo responder a estas preguntas porque soy adoptado/a.
£ No puedo responder a estas preguntas porque no conozco el historial médico de mi familia.
Ataque al corazón
£ Sí
£ No
Quién:
Presión arterial alta
£ Sí
£ No
Quién:
Apoplejía
£ Sí
£ No
Quién:
Diabetes
£ Sí
£ No
Quién:
Problemas de la tiroides
£ Sí
£ No
Quién:
Ataques cerebrales
£ Sí
£ No
Quién:
Úlcera en el estómago
£ Sí
£ No
Quién:
Enfermedad del riñón
£ Sí
£ No
Quién:
Asma
£ Sí
£ No
Quién:
Cáncer
£ Sí
£ No
Quién:
EPOC o enfisema
£ Sí
£ No
Quién:
Hepatitis
£ Sí
£ No
Quién:
Problema de salud mental
£ Sí
£ No
Quién:
VIH/SIDA
£ Sí
£ No
Quién:
Trastorno de la sangre
£ Sí
£ No
Quién:
Colesterol alto
£ Sí
£ No
Quién:
Otro (especifique): _____________________________________________________________________________________
¿Ha fumado alguna vez?
£ Sí, fuma actualmente
¿Cuándo empezó a fumar? ___________________ ¿Cuántos paquetes fuma al día? ____________________
¿Le interesa dejar de fumar? _________________ ¿Ha tradado a dejar de fumar antes? _________________
Si ha tratado de dejar de fumar antes, ¿qué métodos ha probado? _____________________________________
£ Sí, pero lo dejé
¿Cuándo empezó a fumar? ___________________ ¿Cuándo dejó a fumar? ____________________________
£ No, nunca he fumado
¿Ha fumado vaporizador o cigarrillos electrónicos?
£ Sí, fuma vaporizador o cigarrillos electrónicos acutualmente
¿Cuándo empezó a hacerlo? __________________ ¿Le interesa dejar de hacerlo? ______________________
£ Sí, pero lo dejé
¿Cuándo empezó a hacerlo? __________________ ¿Cuándo dejó de fumar vaporizador? ________________
£ No, nunca he fumado vaporizador
¿Toma alcohol?
£ Sí, tomo alcohol
No. de cervezas / semana: ___________________ No. de copas de vino / semana: _____________________
No. de bebidas de licor / semana: _____________ ¿Está preocupado por su consumo de alcohol? _________
¿Le han dicho otras personas que toma demasiado? ________________________________________________
£ No, no tomo alcohol
Historial Familar
Uso de Tabaco, Alcohol, y Drogas
Date: ________________________
MRN: ________________
Historial Médico
¿Ha usado alguna vez drogas recreativas, como marihuana, cocaína, heroína u otras drogas sin receta?
£ Sí, usa drogas recreativas actualmente
¿Cuál(es)? ________________________________ ¿Ha usados agujas para inyectarse drogas? ____________
£ Sí, ha usado drogas recreativas en el pasado
¿Cuál(es)? ________________________________ ¿Cuándo las dejó? ________________________________
¿Ha usados agujas para inyectarse drogas? ______ Si es así, ¿cuál fue la última vez? ____________________
£ No, nunca ha usado drogas recreativas
Pareja(s) sexual(es):
£ Hombres
£ Mujeres
£ Ambos
¿Usa anticonceptivos/control de la natalidad?
£ Sí
£ No
Si usa anticonceptivos, ¿qué método?
_____________________________________________
¿Cuántos parejas sexuales ha tenido en los últimos 12
meses? ____________________________
¿Tiene períodos menstruales?
£ Sí
£ No
Si los tiene, la fecha del primer día de su ultimo período
menstrual: _____________
¿Cuál es el nivel educativo más alto que ha logrado? _________________________________________________________
¿Cuál es su profesión? __________________________________________________________________________________
¿Quién(es) vive(n) en su hogar con usted? __________________________________________________________________
¿Hay animales donde vive? Especifique cuáles: ______________________________________________________________
¿Alguna vez sirvió en las fuerzas armadas? _________________________________________________________________
¿Tiene alguna preferencia religiosa? Especifique cuál: _________________________________________________________
¿Cuántos hijos tiene? ___________________________________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________ __________________
Nombre del Paciente Firma del Paciente, Padre o Guardián Fecha
¿Tiene acceso a armas de fuego?
£ Sí
£ No
¿En algún momento se siente inseguro/a en su relación con su pareja?
£ Sí
£ No
¿En algún momento se siente inseguro/a en su relación con su familia?
£ Sí
£ No
¿Se siente triste o deprimido/a actualmente?
£ Sí
£ No
¿Está recibiendo tratamiento actualmente por depresión u otros problemas de la salud mental?
£ Sí
£ No
Historial Sexual
Seguridad
Información Personal
Políticas de citas
Clínica de salud Comunitaria de Charlotte
Acuerdo de Citas de la Oficina Médica, Consejería y Dental
____ Nuevos pacientes: Por favor llegue treinta (30) minutos antes para el registro del paciente.
____ Emergencias/Urgentes:
Médico/BH: A los pacientes solo se les permite una (1) cita de emergencia/urgente antes de la nueva cita con el
paciente.
Dental: A los pacientess solo se les permite una (1) cita de emergencia como nuevo paciente. La próxima cita
será para un examen completo..
____ Escala de tarifa de descuento:
Dental: Se requiere una prueba de su tarjeta de CCHC en la primera cita. Para los pacientes que no forman
parte de CCHC, se requiere una prueba de seguro. Si usted no tiene cobertura, se le cobrará nuestra tarifa
completa hasta que la información de ingresos se nos proporcione o se le pueda ver bajo nuestra política de
caminata. Todos los documentos deben actualizarse anualmente.
Médico/BH: Se requerirá prueba de ingresos o seguro en la primera cita. Si usted no tiene cobertura o prueba
de sus ingresos para la primera visita, se le cobrará nuestra tarifa completa hasta que nos proporcione
información de ingresos. Todos los documentos deben actualizarse anualmente.
____ Llegada tardía:
Médico/BH/Dental: Si llega más de quince (15) minutos tarde para su cita, es posible que se le pida que
reprograme o que se le trabaje en una cita vacante.
____ Cancelaciones:
Médico/BH/Dental: Al cancelar una cita, debe dar al menos veinticuatro (24) horas de anticipación. Cuando un
paciente pierde una cita, perdemos la oportunidad de cuidar al paciente, así como a otro paciente que podría
haber utilizado esa cita.
Políticas de citas
____ No Show:
Médico/BH/Dental: (1) Si se pierde una cita por completo, (2) cuando el paciente llega más de 15 minutos
tarde al reloj de la clínica y no ha llamado un día completo (24 horas)) antes de la cita para reprogramar es un
No Show.* Cuando un paciente acumula tres (3) no show citas consecutivas en la clínica médica o dos (2) citas
perdidas en la oficina dental, esa persona no podrá programar ninguna otra cita de rutina/seguimiento por un
período de seis (6) meses después de la tercera cita perdida consecutiva en la oficina Medica o la segunda cita
perdida en la oficina Dental. Ejemplo:
____ Médico/ BH
I. Primer No Show: Una nota será colocada en el expediente y se le recordará al paciente verbalmente
nuestra política.
II. Segundo No Show: Una nota será colocada en el expediente y se le recordará verbalmente de nuevo
al paciente nuestra política.
III. Tercer No Show: El paciente no podrá hacer citas por adelantado por un período de seis (6) meses.
____ Dental
I. Primera cita perdida: Una nota será colocada en el expediente y se le recordará verbalmente al
paciente nuestra política de oficina.
II. Segunda Cita Perdida: El paciente no podrá programar otra cita por seis (6) meses.
III. Tercera Cita Perdida: El paciente no podrá hacer citas anticipadas por un período de un (1) año,
excepto para emergencias.
• Si un paciente está programado con otro miembro de la familia y ambos no se presentan
para sus citas, la familia ya no podrá programar varias citas en el mismo día.
Entiendo y acepto cumplir con el Acuerdo de Cita de La Clínica de la Comunidad de Charlotte
Firma del paciente/padre: ________________________
Firma del testigo: __________________________________ Fecha: __/__/__
MRN:__________________________
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Charlotte Community Health Clinic Solicitud de Nuevos Pacientes (Charlotte Community Health Clinic)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 13 May 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document