Fillable Charlotte Community Health Clinic, Inc. (Charlotte Community Health Clinic)

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Charlotte Community Health Clinic, Inc. (Charlotte Community Health Clinic)

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The Charlotte Community Health Clinic, Inc. (Charlotte Community Health Clinic) form is 7 pages long and contains:

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Charlotte Community Health Clinic, Inc.
APLICACION AL PROGRAMA DE TARIFAS AJUSTABLES PARA PACIENTES ESTABLECIDOS
La Clínica de la Comunidad de Charlotte está comprometida a ofrecer servicios médicos de alta calidad a todos los
miembros de la comunidad, independiente de que tengan la capacidad de pagar o no.
Todos los pacientes de la Clínica de la Comunidad de Charlotte con ingresos familiares al nivel del 200% de la Normas
Federales de la Pobreza, o por debajo del nivel, y que presenten la documentación requerida, serán elegibles para
descuento en los servicios médicos, dentales y de farmacia.
Para calificar al Programa de Tarifas Ajustables, es necesario saber el total de los ingresos familiares y el número de
personas en la familia. Es indispensable que presenten prueba de ingresos aceptable y verificable, así como la lista
detallada del número de personas en la familia. Si estas pruebas no se presentan, usted será responsable por el 100%
de los costos.
FAVOR PRESENTE COPIAS – ESTAS NO SERAN DEVUELTAS
(los documentos serán destruidos después de concluida la investigación)
Prueba de Ingresos Aceptable – Presente prueba por cada adulto que aparece en la aplicación.
• Declaración de Impuestos – La más reciente
• Forma W-2
• Recibos de pago de los últimos 30 días (más seria mejor)
• Carta del Empleador en papel de membrete de la empresa (debe incluir nombre de persona a contactar
y número de teléfono)
• Carta Oficial: Carta del Seguro Social, de la Agencia de Veteranos o de la Agencia de Servicio Social que
indique los ingresos.
• Prueba de Desempleo – Documentación de la Oficina de Compensación que indique cuanto recibe de
pago y por cuanto tiempo.
• Cuota Alimenticia o Acuerdo de Mantención de Menores
• Extracto de Cuenta Bancaria (solamente si tiene depósito directo)
• Documentación Oficial de Ingresos: Prueba de Jubilación, Prueba de Invalidez o Prueba de Ingresos
Suplementarios del Seguro Social (SSI).
• Si es Desamparado: Carta del Refugio que le presta servicios.
• Si esta Mantenido por un familiar o amigo: Carta de esa persona especificando en detalle el tipo de
ayuda que le da y por cuanto tiempo.
Complete y Firme la aplicación adjunta. Entregue junto con la documentación requerida según se indica
aquí, POR TARDAR UNA SEMANA ANTES DE SU CITA:
Por E-Mail a: financial.docs@cchc-clt.org
En Persona a: Clínica de la Comunidad de Charlotte, 8401 Medical Plaza Dr. Suite 300, Charlotte, NC 28262
En Persona a: Clínica de la Comunidad de Charlotte, 5301 Wilkinson Blvd. Charlotte, NC 28208
Charlotte Community Health Clinic, Inc.
APLICACION AL PROGRAMA DE TARIFAS AJUSTABLES PARA PACIENTES ESTABLECIDOS
Nombre: ______________________Nacimiento: _____/______/__ _ _ MRN: ___________________Recibido: ______________
(PRIMERO, SEUNDO Y APELLIDOS) mes día año (Uso Oficial) (Uso Oficial)
Me han dado la oportunidad de solicitar al programa de Escala de Descuento de CCHC.
NO DESEO SOLICITAR EN ESTE MOMENTO AL PROGRAMA DE DESCUENTO DE TARIFAS AJUSTABLES.
Firma del Paciente: ______________________________________________________________ Fecha _____________________________________
Los datos colectados en este formulario serán usados solamente para recibir información acerca de usted y su familia,
con el fin de poderles ofrecer mejores servicios médicos, dentales y psicológicos.
Este formulario no será usado para limitar o negarle servicios.
1. ¿Algún otro miembro de su familia está solicitando por descuentos con esta solicitud? Sí No
Si la respuesta es SI, favor indicarlo en la columna final abajo
2. ¿Tiene Medicaid, Medicare o algún otro seguro médico privado? Sí No
3. ¿Si tiene seguro privado, cual es el deducible anual por cada miembro de su familia? $_____________
4. ¿Alguna vez usted/sus dependientes han solicitado Medicaid o Medicare y se los han negado? Sí No
5. ¿Desea ayuda a solicitar o re solicitar a Medicaid? Sí No
6. ¿Está desempleado? Sí No
7. ¿Está impedido para trabajar por enfermedad o invalidez? Sí No
ESTA SECCION DEBE SER COMPLETADA POR EL PACIENTE, PADRE O GUARDIAN: Favor de incluirse usted, conyugue/compañero/hijos y
todas las personas que viven en su hogar.
*Vea la lista de documentos aceptables como prueba de ingresos e identificación de los miembros de la familia
Incluyo Prueba de Ingresos por las cantidades mencionadas arriba Sí No
Incluyo Identificación de todos los miembros de la familia listados arriba Sí No
***La Documentación debe ser presentada por el Paciente, Padre o Guardián para determinar si es elegible a
los descuentos de las Tarifas de Descuento***
Entiendo que esta información está sujeta a verificación por parte de la Clínica de Salud Comunitaria Charlotte. Certifico
que esta información es Verdadera y Correcta según mi conocimiento. Entiendo y Acepto que dar Información Falsa
puede resultar en que se me niegue el derecho de solicitar al programa. Además, acepto las condiciones y los términos
del Programa de las Tarifas de Descuento y que reportaré a CCHC cualquier cambio a la información dada. También
entiendo que debo presentar prueba de ingresos antes de mi próxima visita, o de lo contrario tendré que pagar
el costo total sin ningún descuento.
________________________________ ______________________________________________
Firma del Paciente, Padre o Guardián Nombre Impreso Fecha
Nombre*
Relación
en la
Familia
Fecha de
Nacimiento
Ingresos
Frecuencia
Prueba de
Ingresos*
Plan de Seguro
de Salud que lo
cubre.
¿Está
Aplicando
por
Asistencia?
Ejemplo: Juan
Gabriel
Yo
mismo
5/16/46
$346
Semanales
Formulario de
Impuestos
Medicare
Si
Formulario de registro de renovación del paciente
MRN __________________________________ Fecha: ________________________
Nombre del Paciente: ___________________________________________________
(Apellido) (Nombre) (Inicial del 2do nombre)
Fecha de Nacimiento: ___/___/___ Seguro Social/ W7: _____-_____-______
Información de su dirección postal
Calle y # __________________________________________________________________
Ciudad __________________Estado ___________ Código Postal ________________________
# De teléfono ____________________________ (Favor de escoger: Trabajo/Celular/Casa)
Orto # de Teléfono __________________________ (Favor de escoger: Trabajo/Celular/Casa)
Correo electrónico (Email):_______________________________________________
Contacto de Emergencia: _____________________________Teléfono #: _________________
Relación con el Paciente: __________________
Sexo: □Masculino □Femenino □Transgénero (hombre/ mujer) □ Transgénero (mujer/ hombre)
Orientación Sexual: □ Heterosexual (no lesbiana/ Homosexual) □Lesbiana o homosexual
□ Bisexual □ otro □ No lose □ Prefiero no responder
Estado Civil: □ Soltero/a □ Casado/a □ Divorciado/a □ Separado/a □ Viudo/a
Empleo: □ Tiempo completo □ Medio Tiempo □ Desempleado/a □ Estudiante Tiempo completo
□ Estudiante Tiempo Medio
Raza (Las que apliquen)
□ Blanco/Caucásico □ Negro/Afro- americano □ Indio Americano □ asiático
□ Nativo de Hawái □ Otra isla del Pacifico □ Nativo de Alaska □ Otro: ________________
¿Es usted de origen Hispano/ Latino? □ Si □ No
¿País de Origen? _____________________________________________________________
¿Es veterano de las fuerzas armadas estadounidenses? □ Si □ No
¿Está cubierto bajo BCBS, UHC, AETNA, Cigna, Medicaid, Medicare, Bright Health o algún otro
Seguro Médico Privado? □ Yes □ No
MRN:_________________
Formulario de Autorización para Entrega de Información Médica
(En inglés, HIPPA, a personas designadas por el paciente)
Nombre del Paciente: _________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____/____/_____
Entrega de Información
[ ] Autorizo la entrega de mi información médica, incluyendo resultados de diagnósticos, historial
de consultas médicas, exámenes, e informe de pagos. Esta información puede ser entregada a:
[ ] Esposo/a________________________________________
[ ] Hijos ____________________________________________
[ ] Otros ____________________________________________
[ ] No autorizo que se entregue mi información a ninguna persona.
Esta autorización estará en efecto hasta que yo la revoque por escrito.
Para dejar Mensajes
Favor llamar al:
[ ] Teléfono de mi casa_____________________________
[ ] Teléfono de mi trabajo _________________________
[ ] Número de mi Celular ___________________________
Si no pueden contactarme:
[ ] Dejar mensaje detallado
[ ] Dejar mensaje pidiendo que les devuelva la llamada
[ ] __________________________________________
La mejor hora para localizarme es (día) ____________________ entre las horas de _________________________
Firma del Paciente (o Adulto Responsable): _____________________________________ Fecha: ____/____/_____
Firma del Testigo: _____________________________________________________________ Fecha: ___/____/______
Aviso de las Prácticas de Privacidad
Recibo y Reconocimiento del Aviso
Nombre del Paciente: _____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: (mes) ________________(día)___________(año)__________
Número de Seguro Social: __________________________________________________
Por medio de esta, yo reconozco que he recibido y me han dado la oportunidad
de leer una copia del Aviso de Practicas de Privacidad de la Clínica Comunitaria
de Salud Charlotte. Entiendo que, si tengo alguna pregunta acerca del Aviso o mis
Derechos de Privacidad, yo puedo llamar a la oficina administrativa al 704-384-
1980.
___________________________________________________ _________________________
Firma del Paciente, Tutor Legal o Representante del Paciente Fecha (mes/día/año)
________________________________________________ _______________________
Firma del Empleado Fecha
Clínica de salud Comunitaria de
Charlotte
Acuerdo de Citas de la Oficina Médica, Consejería y Dental
____ Nuevos pacientes: Por favor llegue treinta (30) minutos antes para el registro del
paciente.
____ Emergencias/Urgentes:
Médico/BH: A los pacientes solo se les permite una (1) cita de emergencia/urgente antes de la
nueva cita con el paciente.
Dental: A los pacientess solo se les permite una (1) cita de emergencia como nuevo paciente. La
próxima cita será para un examen completo..
____ Escala de tarifa de descuento:
Dental: Se requiere una prueba de su tarjeta de CCHC en la primera cita. Para los pacientes que
no forman parte de CCHC, se requiere una prueba de seguro. Si usted no tiene cobertura, se le
cobrará nuestra tarifa completa hasta que la información de ingresos se nos proporcione o se le
pueda ver bajo nuestra política de caminata. Todos los documentos deben actualizarse
anualmente.
Médico/BH: Se requerirá prueba de ingresos o seguro en la primera cita. Si usted no tiene
cobertura o prueba de sus ingresos para la primera visita, se le cobrará nuestra tarifa completa
hasta que nos proporcione información de ingresos. Todos los documentos deben actualizarse
anualmente.
____ Llegada tardía:
Médico/BH/Dental: Si llega más de quince (15) minutos tarde para su cita, es posible que se le
pida que reprograme o que se le trabaje en una cita vacante.
____ Cancelaciones:
Médico/BH/Dental: Al cancelar una cita, debe dar al menos veinticuatro (24) horas de
anticipación. Cuando un paciente pierde una cita, perdemos la oportunidad de cuidar al paciente,
así como a otro paciente que podría haber utilizado esa cita.
____ No Show:
Médico/BH/Dental: (1) Si se pierde una cita por completo, (2) cuando el paciente llega más de
15 minutos tarde al reloj de la clínica y no ha llamado un día completo (24 horas)) antes de la cita
para reprogramar es un No Show.* Cuando un paciente acumula tres (3) no show citas
consecutivas en la clínica médica o dos (2) citas perdidas en la oficina dental, esa persona no
podrá programar ninguna otra cita de rutina/seguimiento por un período de seis (6) meses
después de la tercera cita perdida consecutiva en la oficina Medica o la segunda cita perdida en
la oficina Dental. Ejemplo:
____ Médico/ BH
I. Primer No Show: Una nota será colocada en el expediente y se le recordará al
paciente verbalmente nuestra política.
II. Segundo No Show: Una nota será colocada en el expediente y se le recordará
verbalmente de nuevo al paciente nuestra política.
III. Tercer No Show: El paciente no podrá hacer citas por adelantado por un período de
seis (6) meses.
____ Dental
I. Primera cita perdida: Una nota será colocada en el expediente y se le recordará
verbalmente al paciente nuestra política de oficina.
II. Segunda Cita Perdida: El paciente no podrá programar otra cita por seis (6) meses.
III. Tercera Cita Perdida: El paciente no podrá hacer citas anticipadas por un período
de un (1) año, excepto para emergencias.
• Si un paciente está programado con otro miembro de la familia y ambos no
se presentan para sus citas, la familia ya no podrá programar varias citas en
el mismo día.
Entiendo y acepto cumplir con el Acuerdo de Cita de La Clínica de la Comunidad de
Charlotte
Firma del paciente/padre: ________________________ Fecha: __/__/__
Firma del testigo: __________________________________ Fecha: __/__/__
MRN: _______________
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