Fillable CalOptima (PHI) (CalOptima)

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CalOptima (PHI) (CalOptima)

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The CalOptima (PHI) (CalOptima) form is 3 pages long and contains:

  • 2 signatures
  • 13 check-boxes
  • 23 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

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MCAL MM-18-24_Authorization for Release of PHI_C 03/2019
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受保護健康信息 (PHI)
披露授權書
請填寫本表格的所有部分，允許 CalOptima 將您受的保護健康信息 (PHI) 披露給其它
人員或機構。本表格僅用於資訊披露。其不會允許任何人為您作出醫療保健決定。
A 部分：會員資訊
姓氏：
名字：
CalOptima 醫療卡號碼：
出生日期：
地址：
（月／日／年）
街道／公寓號
市
州
郵政編碼
最方便聯絡您的電話號碼為：
指南：請在您選擇的選項旁的方框中打 X。
B 部分：可以披露的資訊
本人允許 CalOptima 披露：
本人的任何和所有 PHI
僅披露以下資訊：（列明您批准的資訊）
本人允許披露以下 PHI 相關的內容：
（若勾選以下方框，請添加姓名首位字母）
心理健康治療
酒精／藥物治療
姓名首字母：_______
姓名首字母：_______
註：若未先獲得您的批准，該等詳細資訊將不會被披露。
MCAL MM-18-24_Authorization for Release of PHI_C 03/2019
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C 部分：本授權書的目的
本人披露此資訊的目的為：
個人使用 法律用途
保險 其他（請註明）：
D 部分：允許接收 PHI 的人員或機構
本人允許 CalOptima 向下述人員或機構，披露本人的 PHI 信息。本人知道在本人
簽署並寄回此表格後，本授權即開始生效。接收此資訊人員的年齡必須滿 18 周歲
或以上。
人員／機構名稱（姓名）：
與會員的關係：
電話：
E 部分：我的權利
• 本人可隨時提交書面通知至下列地址，以終止授權： CalOptima, Attn: Enrollment
& Reconciliation, 505 City Parkway West, Orange, CA 92868.
• 終止授權的通知，將不會改變 CalOptima 在收到此函之前，使用和披露本人 PHI 信
息的方式。
• 從 CalOptima 獲取本人 PHI 信息之人士或機構，可能會與他人分享該資訊。在這種
情況下，本人的 PHI 可能不再受到「醫療保險可攜性及責任法案 (HIPAA) 私隱規
定」的保護。
• 本人並非必須填寫此表格。拒絕填寫此表格，不會影響您的醫療保健福利或對醫
療保健服務的付款。
• 本人有權查看或獲取基於此授權正在使用或共享的 PHI 副本。
• 本人有權獲取一份本表格的副本。
F 部分：批准的終止日期
向上述人員或機構披露資訊的授權，將於以下時間終止：_______________（具體
日期或事件）。
**如未提供終止日期或事件，則此授權無效。**
MCAL MM-18-24_Authorization for Release of PHI_C 03/2019
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G 部分：簽名
本人瞭解，為處理本人的申請，政府簽發的合法身份證明 (ID) 副本、法定權利文
件副本或經公證的簽名，必須隨我的申請表格一併提交。
透過在下方簽字，本人已經通讀了並瞭解了此表格的內容。
會員／個人代表的簽名
日期
家長／監護人簽名：
日期：
家長／監護人書寫姓名：
關係：
CalOptima 保留向代表受撫養會員的家長／監護人，索取法律文件（如出生證明、
法院判令等）的權利。
個人代表專屬問題：您有何權利索取健康資訊？
書寫姓名：
保護人
遺囑執行人
遺產管理人
醫療授權書
其它______________________________________________________
註：您必須附上法律文件以證明您是保護人、已故者遺囑的執行人，或證明您有權
為該人士作出醫療決策。
請將此表郵寄給 CalOptima，Attn: Enrollment & Reconciliation, 505 City Parkway
West, Orange CA 92868，或傳真至 1-714-338-3104。
結束
CalOptima
專用：
工作人員姓名：
如何驗證身份？ 當面／電話
簽名：
驗證日期：
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CalOptima (PHI) (CalOptima)

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Completed 11 March 2021

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