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작성하신 후 CalOptima 에 반환해 주시기 바랍니다
파트 A: 회원 정보
성: ____________________________ 이름: ______________________________
CalOptima ID # (CIN): ____________ 생년월일: __________________________
주소:____________________________________________________________________________
도시: _________________________________ Zip: ________________________________
전화 (집): _____________________________ 전화 (휴대): _________________________
선호하는 언어 : ________________________
파트 B: 승인
귀하의 보호되는 건강 정보 중 CalOptima 가 사용 또는 공개하도록 승인하는 곳에 체크해 주시기 바랍니다 .
CalOptima 가 사용 또는 공개할 수 있는 것 :
나의 보호되는 모든 건강 정보 , 또는
아래의 정보만 사용 또는 공개할 수 있음
:
파트 C: 파트 B 에 열거된 정보를 받을 사람(들)
귀하의 보호되는 건강 정보를 얻을 수 있도록 승인된 사람의 이름을 정자체로 써 주십시오 . 아래에 열거된
사람(들)은 18 세 이상이어야 합니다 .
파트 D: 승인의 목적
본인의 요청에 따라 그 정보를 사용하거나 공개하는 것 , 또는
다음과 같은 특정 목적을 위해 : ________________________________________________________
파트 E: 유효 기간
이 승인은 즉시 효력이 발생하며 또는 서명 날짜로부터 3 년 중 빠른 날짜에
효력이 종료됩니다 .
날짜 또는 사건
파트 F: 서명
_
______ ____
회원의 서명 : ______
___________________________________ 날짜:__________________
부모 또는 법적 보호자의 서명 : ___________________________ 날짜:__________________
개인 대리인에 의해 이 승인에 서명하는 법적 권위의 근거
:
(개인적 대리인이 회원을 대신하여 이 양식에 서명한 경우 , 의료 문제 위임장 (Health Care Power of Attorney),
법원 명령 (고인이 된 회원의 유산 보호자 , 집행자 혹은 관리자로서의 지명 등 ), 지역 센터 디렉터 혹은 피지명자의
지정된 동의서 (복지 및 기관 코드 섹션 4655 에 의거 ), 또는 그 개인을 대신하여 행동할 수 있는 개인
대리인의
권위를 보여주는 기타 문서가 이 양식에 첨부되어야만 합니다 .)
개인 대리인의 이름 : ___________________________________________________
회원과의 법적인 관계 : ___________________________________________________
개인 대리인의 서명 : ___________________________________________________
날짜: ___________________________________________________
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