Fill - COVID-19 SCHOOL AND CHILD CARE SCREENING TOOL

1. Is the student/child/sta/essential visitor experiencing any of these symptoms (including mild and/or resolved)?

(Check the appropriate answer. Choose any/all that are new, worsening and not related to other known causes or conditions they already have)

Fever and/or chills Yes No

Temperature of 37.8 degrees Celsius/100 degrees Fahrenheit or higher

Cough or barking cough (croup) Yes No

Continuous, more than usual, making a whistling noise when breathing (not related to

asthma, post-infectious reactive airways or other known causes or conditions they already have)

Shortness of breath Yes No

Out of breath, unable to breathe deeply (not related to asthma or other known causes

or conditions they already have)

Decrease or loss of taste or smell Yes No

Not related to seasonal allergies, neurological disorders or other known causes or

conditions they already have

Sore throat or diculty swallowing Yes No

Painful swallowing (not related to seasonal allergies, acid reﬂux or other known causes

or conditions they already have)

Runny or stuy/congested nose Yes No

Not related to seasonal allergies, being outside in cold weather or other known causes

or conditions they already have

Headache Yes No

Unusual, long-lasting (not related to tension-type headaches, chronic migraines or other

known causes or conditions they already have)

Nausea, vomiting and/or diarrhea Yes No

Not related to irritable bowel syndrome, anxiety, menstrual cramps or other known

causes or conditions they already have

Extreme tiredness or muscle aches Yes No

Unusual, fatigue, lack of energy, poor feeding in infants (not related to depression, insomnia,

thyroid disfunction, sudden injury or other known causes or conditions they already have)

Pink eye (Adults 18+ only) Yes No N/A

Conjunctivitis, not related to other known causes or conditions

Frequent Falls (For older adults) Yes No N/A

COVID-19 SCHOOL AND CHILD CARE

SCREENING TOOL

114 Last Updated February 24, 2021

Stay safe. Stay Informed.

york.ca/COVID19

Students/children, all school board and child care staff and essential visitors must screen for COVID-19

every day before going to school or child care. Parents/guardians can ﬁll this out on behalf of a child.

SCREENING QUESTIONS

Date: (mm/dd/yyyy):

Page 1 of 3

2. In the last 14 days, has the student/child/sta/essential visitor travelled outside of Canada? Yes No

3. In the last 14 days, has the student/child/sta/essential visitor been Yes No

identiﬁed as a “close contact” of someone who currently has COVID-19?

4. Has a doctor, health care provider or public health unit told you that the Yes No

student/child/sta/essential visitor should currently be isolating (staying at home)?

5. Has someone in the household travelled outside of Canada in the last 14 days who is not Yes No

exempt from self-isolation because they perform an essential job (e.g. truck driver, pilot)

and currently live within the home (i.e. they are not isolating at a government-funded

isolation centre)?

6. Has someone in the household been identiﬁed as a “close contact” of someone Yes No

who currently has COVID-19?

7. Has someone in the household been part of a dismissed school or child care cohort in the Yes No

past 14 days, and are currently at home isolating?

8. Is someone in the household sick with the COVID-19 symptoms outlined Yes No

above (new or worsening) and does not yet have a negative COVID-19

test result or alternative diagnosis from a health-care provider?

If you selected “Yes” to any of the above, the student/ child/staff/essential

visitor should stay home (do not go to school or child care)

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If you answered “YES” to question 1 and the student/child/sta/essential visitor has any ONE of the symptoms listed that

are new or worsening and not related to known causes or conditions that they already have (including mild and/or resolved),

do not go to school or child care

• The student/child/sta/essential visitor should self-isolate away from other household members and not leave except to get tested or

for a medical emergency.

• All household members are required to stay home without exemption, even for essential reasons (except for medical care), until the

symptomatic individual tests negative

• Book an appointment to get the student/child/sta/essential visitor a COVID-19 test:

 If the result is negative, the student/child/sta/essential visitor and household members can return to normal activities (including

school and child care) as long as they do not have a fever and symptoms are improving for at least 24 hours

 If the result is positive, the student/child/sta/essential visitor who is COVID-19 positive must isolate for 10 days after symptoms

ﬁrst started AND household members must self-isolate as directed by Public Health; contact your school/child care provider to let

them know about this result

• If the student/child/sta/essential visitor does not get tested for COVID-19, they must isolate for 10 days after symptoms ﬁrst started

AND household members should isolate for 14 days from their last exposure to the symptomatic household contact

If you answered “YES” to question 2, 3, or 4, do not go to school or child care

• The student/child/sta/essential visitor should self-isolate away from other household members for 14 days after last known exposure

OR return from travel, or as directed by Public Health, and not leave except to get tested or for a medical emergency

• Book an appointment to get the student/child/sta/essential visitor a COVID-19 test (if not already completed)

• Follow the advice of Public Health. Individuals can return to school/child care after they are cleared by Public Health

• If student/child/sta/essential visitor develop symptoms, seek testing at a COVID-19 Assessment Centre and contact public health or a

doctor/health-care provider for more advice

SCREENING RESULTS

Page 3 of 3

• All members of your household should stay home from school or child care for the duration of the close contact’s 14 day isolation period

regardless of whether or not the close contact tests negative.

• If the close contact remains asymptomatic and tests negative, household members may leave the home for essential reasons (e.g.

groceries, essential work) but NOT attend school or child care.

For question 3 Only:

• All members of your household should stay home from school and child care for the duration of the close contact’s 14 day

isolation period regardless of whether or not the close contact tests negative.

• If the close contact remains asymptomatic and tests negative, household members may leave the home for essential reasons

(e.g. groceries), but CANNOT attend school or child care.

If you answered “YES” to question 5, do not go to school or child care

• The student/child/sta/essential visitor should stay home from school child care and only leave the home for essential reasons for the

full isolation period of the household member regardless of if the household member tests negative

• If the household member is symptomatic and/or has a positive COVID-19 test result, the student/child/sta/essential visitor and

household members must self-isolate for 14 days after their last contact with the household member who is COVID-19 positive; the

student/child/sta/essential visitor of the household member should also seek out testing as recommended by Public Health

If you answered “YES” to question 6 or 7, do not go to school or child care

• The student/child/sta/essential visitor should stay home from school and child care

• If the household contact identiﬁed as a “close contact” or in a dismissed cohort remains asymptomatic and tests negative, household

members may leave the home for essential reasons (e.g. groceries) but CANNOT attend school or child care until the “close contact” or

individual from the dismissed cohort has completed their 14 day self-isolation.

• If the household member who is a “close contact” or in a dismissed cohort becomes symptomatic and/or has a positive COVID-19 test

result everyone in the household must self isolate. Notify the school or child care who will contact Public Health for next steps.

If you answered “YES” to question 8, do not go to school or child care

• All household contacts of symptomatic individuals are required to self isolate without exemption, even for essential reasons (except

medical care), until the symptomatic individual receives a negative COVID-19 test result, or an alternative diagnosis by a health care

professional

• If the household member’s result is negative, the student/child/sta/essential visitor and household members can return to normal

activities as long as they do not have a fever and symptoms are improving for at least 24 hours

• If the household member’s result is positive, the student/child/sta/essential visitor and household members must self-isolate for

14 days after their last contact with the household member who is COVID-19 positive; the student/child/sta/essential visitor of the

household member should also seek out testing as recommended by Public Health

Visit york.ca/SafeAtSchool for more information on ways to protect yourself, your family and your school community.

1. L’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel présente-t-il actuellement l’un des symptômes décrits

ci-dessous ? Cochez la réponse appropriée. Vous devez évaluer si de nouveaux symptômes apparaissent, s’aggravent ou sont diérents

de l’état de votre santé de base ou habituel ; et non liés à d’autres causes ou aections connues.

Fièvre et/ou frissons Oui Non

Température de 37,8 degrés Celsius/100 degrés Fahrenheit ou plus

Toux ou croup (toux aboyante) Oui Non

Toux continue, plus grave que d’habitude, faisant un bruit de siement pendant la respiration

(non lié à l’asthme, réaction respiratoire ou d’autres causes ou aections connues)

Essouement Oui Non

Dyspnée, incapacité à respirer profondément, respiration siante plus grave que d’habitude non

liés à d’autres causes ou aections connues (p. ex., asthme)

Baisse ou perte de l’odorat ou du goût Oui Non

Non liés à d’autres causes ou aections connues p. ex., allergies saisonnières, troubles neurologiques

Mal de gorge ou diculté à avaler Oui Non

Douleur ou diculté à avaler, non liée aux allergies saisonnières, au reﬂux gastro-œsophagien

ou à d’autres causes ou aections connues

Nez bouché et (ou) écoulement nasal Oui Non

Non lié à d’autres causes ou aections connues (p. ex., allergies saisonnières, retour à l’intérieur

après avoir été exposé au froid, sinusite chronique qui demeure inchangée par rapport au point de référence)

Maux de tête Oui Non

Maux de tête qui sont nouveaux et persistants, inhabituels ou inexpliqués (non liés avec les

céphalées de tension, migraines chroniques ou d’autres causes ou aections connues)

Nausée, vomissements et (ou) diarrhée Oui Non

Non liés à d’autres causes ou aections connues (p. ex., le syndrome du côlon irritable,

l’anxiété, les crampes menstruelles.)

Fatigue, léthargie, douleurs musculaires ou malaise Oui Non

Épuisement, manque d’énergie, alimentation insusante chez les nourrissons ; non liés à d’autres

causes ou aections connues (p. ex., la dépression, l’insomnie, le dysfonctionnement thyroïdien,

une lésion qui se manifeste brusquement)

OUTIL DE DÉPISTAGE DE LA COVID-19 POUR LES

ÉCOLES ET LES SERVICES DE GARDE D’ENFANTS

114 FRN Last Updated February 19, 2021

Stay safe. Stay Informed.

york.ca/COVID19

Les élèves/enfants, le membre du personnel/ visiteurs essentiels doivent faire le dépistage

chaque jour avant de se rendre à l’école ou au service de garde d’enfants. Les parents/les

tuteurs peuvent répondre aux questions au nom de leur enfant.

QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE :

Date (jj-mm-aaaa) :

Page 1 of 3

Une conjonctivite (pour les adultes 18+) Oui Non

Une conjonctivite non liée à d’autres causes ou aections connues

Chutes fréquentes (pour les personnes âgées) Oui No

2. Au cours des 14 derniers jours, l’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur Oui Non

essentiel a-t-il voyagé à l’extérieur du Canada ?

3. Au cours des 14 derniers jours, l’élève/l’enfant/le membre du personnel/ le visiteur Oui Non

essentiel a-t-il été identiﬁé comme ayant eu un contact étroit avec une personne qui

est un cas conﬁrmé de la COVID-19 ?

4. Un médecin, un responsable de la santé publique a-t-il dit à l’élève/l’enfant/le membre Oui Non

du personnel/le visiteur essentiel qu’il devrait actuellement s’isoler (rester à la maison) ?

5. Un membre du ménage a-t-il voyagé à l’extérieur du Canada au cours des 14 derniers Oui Non

jours, ce membre n’est pas exempté de l’auto-isolement comme étant un travailleur

essentiel (p. ex., camionneur, pilote), et vit actuellement dans la maison (ne séjourne

pas dans un établissement de quarantaine désigné et ﬁnancé par le gouvernement) ?

6. Un membre du ménage a-t-il été identiﬁé comme ayant eu un contact étroit avec une Oui Non

personne qui est un cas conﬁrmé de la COVID-19 ?

7. Un membre du ménage présente-t-il les symptômes de la COVID-19 décrits ci-dessus Oui Non

(nouveaux ou aggravés) et n’a pas encore obtenu de résultat négatif au test de la

COVID-19 ou de diagnostic alternatif de la part d’un prestataire de soins de santé ?

Si vous avez répondu « OUI » à l’un des symptômes décrits ci-dessus,

l’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel doit rester à la

maison (ne doit pas aller à l’école ou dans le service de garde d’enfants)

Page 2 of 3

Si vous avez répondu « OUI » à la question 1 et que l’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel présente

l’UN des symptômes énoncés, il ne doit pas aller à l’école ou au service de garde d’enfants

• L’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel doit rester à la maison en isolement et ne pas sortir, sauf pour subir un

test de dépistage pour la COVID-19 ou en cas d’urgence médicale.

• Tous les membres du ménage doivent rester à la maison (c’est-à-dire ne pas fréquenter l’école ou le service de garde d’enfants) et ne

quitter la maison que pour des raisons essentielles.

• Prenez un rendez-vous pour faire passer à l’élève /l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel un test de dépistage de la

COVID-19

 Si le résultat est négatif, l’élève /l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel et tous les membres du ménage peuvent

reprendre leurs activités normales (y compris l’école et le service de garde d’enfants) à condition qu’ils n’aient pas de ﬁèvre et que

les symptômes s’améliorent depuis au moins 24 heures

 Si le résultat est positif, l’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel qui a testé positif à la COVID-19 doit

rester à la maison en isolement pendant 10 jours depuis l’apparition des symptômes ET tous les membres du ménage doivent

s’auto-isoler selon les instructions du bureau de la santé publique ; veuillez contacter la direction de votre école/service de garde

d’enfants pour les informer de ce résultat.

• Si l’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel qui est symptomatique décide de ne pas subir un test de dépistage, il

doit rester à la maison en isolement pendant 10 jours depuis l’apparition des symptômes ET tous les autres membres de son ménage

doivent s’isoler pendant 14 jours depuis leur dernier contact étroit avec le membre du ménage qui est symptomatique.

RÉSULTAT DU QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE :

Page 3 of 3

Si vous avez répondu « OUI » à la question 2, 3, ou 4, n’allez pas à l’école ou au service de garde d’enfants

• L’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel doit s’isoler (rester à la maison) pendant 14 jours depuis le dernier contact

étroit à un cas conﬁrmé de la COVID-19 OU le retour d’un voyage, ou selon les instructions reçues du bureau de la santé publique, et ne

pas sortir sauf pour subir un test de dépistage pour la COVID-19 ou en cas d’urgence médicale

• Prenez rendez-vous pour faire passer à l’élève /l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel le test de dépistage de la COVID-19

(s’il n’est pas déjà eectué)

• Suivez les conseils du bureau de la santé publique. Les personnes concernées ne pourront retourner à l’école ou au service de garde

d’enfants que lorsque le bureau de santé publique local les y autorisera.

• Si l’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel présente des symptômes, sollicitez un test de dépistage de la COVID-19

à un centre d’évaluation de la COVID-19 et contactez le bureau de santé publique ou votre médecin/fournisseur de soins de santé pour

obtenir d’autres conseils.

• Tous les membres de votre ménage doivent rester à la maison en isolement (ne pas fréquenter l’école ou le service de garde d’enfants), et

sortir seulement pour des activités essentielles.

Si vous avez répondu « OUI » à la question 5, n’allez pas à l’école ou au service de garde d’enfants.

• L’élève /l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel doit rester à la maison (ne pas fréquenter une école ou un service

de garde d’enfants) et ne quitter la maison que pour des raisons essentielles pendant toute la période d’isolement du membre du

ménage qui a voyagé, même si ce membre du ménage reçoit un résultat négatif au test de la COVID-19.

• Si le membre du ménage présente des symptômes et/ou a un résultat positif au test de dépistage de la COVID-19, l’élève/l’enfant/

le membre du personnel/le visiteur essentiel et les membres du ménage doivent s’auto-isoler pendant 14 jours depuis leur dernier

contact étroit avec le membre du ménage qui a testé positif à la COVID-19; l’ élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur

essentiel et tous les membres du ménage doivent également faire un test de dépistage comme le recommande le bureau de la santé

publique.

Si vous avez répondu « OUI » à la question 6, n’allez pas à l’école ou au service de garde d’enfants.

• L’élève /l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel doit rester à la maison (ce qui inclut ne pas fréquenter l’école ou le

service de garde d’enfants) jusqu’à ce que le membre du ménage qui a été identiﬁé comme étant un « contact étroit » teste négatif

• Si le membre du ménage identiﬁé comme un “contact étroit” ne se fait pas tester, les autres membres du ménage doivent rester en

isolement pendant 14 jours

• Si le membre du ménage présente des symptômes et/ou a un résultat positif au test de la COVID-19, l’élève/l’enfant/le membre

du personnel/le visiteur essentiel et tous les membres du ménage doivent rester en isolement pendant 14 jours depuis leur dernier

contact avec le membre du ménage qui a testé positif à la COVID-19 ; l’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel et

tous les membres du ménage doivent également se faire tester comme le recommande le bureau de la santé publique.

Si vous avez répondu « OUI » à la question 7, n’allez pas à l’école ou au service de garde d’enfants.

• L’élève /l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel doit rester à la maison (ne pas fréquenter l’école ou le service de garde

d’enfants) et ne quitter la maison que pour des raisons essentielles.

• Si le résultat du membre du ménage est négatif, l’élève /l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel et tous les membres du

ménage peuvent reprendre leurs activités normales (y compris l’école et le service de garde d’enfants) à condition qu’ils n’aient pas de

ﬁèvre et que les symptômes s’améliorent depuis au moins 24 heures

• Si le résultat du membre du ménage est positif, l’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel et tous les membres

du ménage doivent s’auto-isoler pendant 14 jours depuis leur dernier contact étroit avec le membre du ménage qui a testé positif à

la COVID-19 ; l’élève/l’enfant/le membre du personnel/le visiteur essentiel du membre du ménage doit également subir un test de

dépistage comme le conseille le bureau de la santé publique.

Veuillez consulter les sites york.ca/covid19 et york.ca/SafeAtSchool pour obtenir des informations sur les moyens de vous protéger,

de protéger votre famille et votre communauté scolaire.

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