TR-7000 REV. 10/04
Case Number: ________________________
(Numero de su caso)
Sentence Date: ________________________
(Fecha de sentencia)
COURT / DOR FINANCIAL STATEMENT
(Corte / DOR Reporte de Estado Financiero)
1. General Information
(Informacion general)
SELF (sugo) SPOUSE (esposo/esposa)
a. Name:
(Nombre)
______________________________ ____________________________
b. Address:
(Domicillio)
City, State, Zip
(ciudad, estado, codigo postal)
______________________________
______________________________
____________________________
____________________________
c. Telephone Number:
(numero de su telefono)
(_____) _______________________ (_____) _____________________
d. Date of Birth:
(fecha de nacimiento)
______________________________ ____________________________
e. Social Security Number:
(numero de su seguro social)
______________________________ ____________________________
f. Driver’s License Number:
(numero de su licencia de manejar)
__________________State:_______ __________________State:______
g. Automobiles Owned:
(automobile de su propriedad)
______________________________
Make (marca) Model (modelo)
______________________________
Year License No. / ST
(ano) (licencia/estado)
____________________________
Make (marca) Model (modelo)
____________________________
Year License No. / ST
(ano) (licencia/estado)
2. Dependents in household under age 18: ________________________________________________________
(cuantos dependientes en su hogar menores de 18 anos)
3. List Banking Information:
(informacion lista de sus bancos)
Bank Name:
(nombre del banco)
_____________________
Branch:
(rama)
___________________
Account No.:
(numero de cuenta)
_______________________
CHECKING: SAVINGS:
(CHEQUES) (AHORROS)
___________________
_________________
____________________
CHECKING: SAVINGS:
(CHEQUES) (AHORROS)
___________________
_________________
____________________
CHECKING: SAVINGS:
(CHEQUES) (AHORROS)
4. Employment Information:
(Informacion lista de sus trabajo)
a. Employer’s Name:
(en donde trabaja)
______________________________ ____________________________
b. Employer’s Address:
(direccion de su empleado)
City, ST Zip
(ciudad, estado, codigo postal)
______________________________
______________________________
____________________________
____________________________
c. Telephone Number:
(numero de su telefono)
(_____) _______________________ (_____) _____________________
d. Salary before taxes:
(salario untes de impuestos)
$_____________________________ $___________________________
5. Nearest Relative (not living with you):
(miembro de su familia mas cercana:que no vive con usted)
Name: ______________________________
(nombre)
Address: ____________________________________________
(domicilio)
Telephone Number : (____)______________
(numero de telefono)
City, State, Zip: _______________________________________
(ciudad, estado, codigo postal)
__________________________________________________
Signature (firma) Date (fecha)
