Fillable CONSENTIMIENTO PARA CIRUGA O PROCEDIMIENTO Y ANESTESIA (Academic medical center at State University of New York at Stony Brook)

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CONSENTIMIENTO PARA CIRUGA O PROCEDIMIENTO Y ANESTESIA (Academic medical center at State University of New York at Stony Brook)

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SIDE 1 OF 2
OR2C262 (10/17)
CONSENTIMIENTO PARA CIRUGÍA O
PROCEDIMIENTO Y ANESTESIA
Solicito y autorizo un procedimiento quirúrgico denominado
Este procedimiento será realizado por
Me han informado que este procedimiento puede estar asociado con posibles benecios, riesgos o efectos secundarios, que
incluyen, entre otros
Me han informado sobre las alternativas, los benecios y los efectos secundarios relacionados con las alternativas. Me han
informado cuáles son las probabilidades de alcanzar mis objetivos y sobre los posibles problemas que podrían presentarse
durante la recuperación.
Entiendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no he recibido garantías acerca de los
benecios o los resultados de este tratamiento. He leído y entendido todo el documento. Tuve la oportunidad de hacer preguntas
y estoy conforme con las respuestas que me dieron.
Se han utilizado los servicios de
un intérprete o asistencia especial
*Si la rma no corresponde al paciente, mencione el motivo
(de 18 años de edad como mínimo, que no sea el médico a cargo del procedimiento)
Conrmo que he explicado el procedimiento, los riesgos, los benecios y las alternativas pertinentes, los benecios y
efectos secundarios relacionados con las alternativas, los posibles problemas que se pueden presentar durante la etapa
de recuperación, los tratamientos y servicios y los posibles resultados de no recibir atención.
y comprendo que el objetivo de este procedimiento es
Doy mi consentimiento para la administración de anestesia y medicamentos relacionados, según lo consideren necesario
los miembros del personal de Anestesiología de Stony Brook, UFPC.
Entiendo que pueden surgir complicaciones o condiciones imprevistas durante este procedimiento y doy mi autorización para
que se realicen los procedimientos adicionales que los médicos puedan considerar convenientes según su criterio profesional.
Entiendo que se pueden fotograar o lmar partes de la cirugía. Comprendo que se pondrá el mejor empeño para ocultar mi
identidad. Comprendo que algunas de estas fotografías/grabaciones en video se pueden utilizar para nes educativos y que
pueden no ser conservadas o formar parte de mi historia clínica. También comprendo que es posible que las fotografías/
grabaciones en video para planicar, controlar o registrar mi tratamiento formen parte de mi historia clínica.
Entiendo que los estudiantes o capacitadores residentes, médicos, personal de enfermería y auxiliares clínicos pueden estar
presentes durante el procedimiento y pueden observar o ayudar en mi cuidado, bajo la dirección de mi cirujano y otros
miembros del personal del hospital.
Entiendo que un representante clínico o de ventas puede estar presente durante el procedimiento, pero no puede participar en él.
No impongo limitaciones ni restricciones especícas para mi tratamiento a excepción de las escritas más abajo:
Firma del paciente o del representante autorizado
Firma del profesional
*FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO COMPLETO VÁLIDO HASTA POR CUATRO MESES*
N.º de Identicación
Firma del testigo
Relación (si quien rma no es el paciente)
Title or Relationship to Patient
(Nombre del intérprete) N.º de identicación según corresponda
Hora
Hora
Hora
Fecha
Fecha
Fecha
X
X
X
CONSENTIMIENTO PARA CIRUGÍA O
PROCEDIMIENTO Y ANESTESIA
SIDE 1 OF 2
Solicito y autorizo un procedimiento quirúrgico denominado
y comprendo que el objetivo de este procedimiento es
Este procedimiento será realizado por
Me han informado que este procedimiento puede estar asociado con posibles benecios, riesgos o efectos secundarios, que incluyen,
entre otros
Me han informado sobre las alternativas, los benecios y los efectos secundarios relacionados con las alternativas. Me han
informado cuáles son las probabilidades de alcanzar mis objetivos y sobre los posibles problemas que podrían presentarse durante
la recuperación.
Entiendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no he recibido garantías acerca de los benecios
o los resultados de este tratamiento. He leído y entendido todo el documento. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y estoy
conforme con las respuestas que me dieron.
■
Doy mi consentimiento para la administración de anestesia y medicamentos relacionados, según lo consideren necesario los
miembros del personal de Anestesiología de Stony Brook, UFPC.
■
Entiendo que pueden surgir complicaciones o condiciones imprevistas durante este procedimiento y doy mi autorización para
que se realicen los procedimientos adicionales que los médicos puedan considerar convenientes según su criterio profesional.
■
Entiendo que se pueden fotograar o lmar partes de la cirugía. Comprendo que se pondrá el mejor empeño para ocultar
mi identidad. Comprendo que algunas de estas fotografías/grabaciones en video se pueden utilizar para nes educativos y
que pueden no ser conservadas o formar parte de mi historia clínica. También comprendo que es posible que las fotografías/
grabaciones en video para planicar, controlar o registrar mi tratamiento formen parte de mi historia clínica.
■
Entiendo que los estudiantes o capacitadores residentes, médicos, personal de enfermería y auxiliares clínicos pueden estar
presentes durante el procedimiento y pueden observar o ayudar en mi cuidado, bajo la dirección de mi cirujano y otros miembros
del personal del hospital.
■
También entiendo que un representante clínico o de ventas puede estar presente durante el procedimiento, pero no puede
participar en él.
■
No impongo limitaciones ni restricciones especícas para mi tratamiento a excepción de las escritas más abajo:
Firma del paciente o del representante autorizado
Relación (si quien rma no es el paciente) Fecha Hora
An interpreter or special assistance was used
*If other than Patient, provide a reason
(Age 18 or older, other than Practitioner performing procedure)
I verify that I have explained the procedure, relevant risks, benets and alternatives, benets and side effects
related to alternatives, potential problems during recuperative phase, treatment and services, and possible
results of not receiving care.
Signature of Practitioner
*COMPLETED CONSENT FORM VALID UP TO FOUR MONTHS*
ID#
Signature of Witness Title or Relationship to Patient
(Name of Interpreter) ID# as applicable
Date
Date
Time
Time
OR2C262 (7/15)
SIDE 2 OF 2
OR2C262 (10/17)
CONSENT TO OPERATION OR PROCEDURE
AND ANESTHESIA
For Translation Purpose Only
I request and consent to a surgical procedure called
This procedure will be performed by
I have been advised that this procedure may have potential benets, risks and side effects including but not limited to
I have been advised of the alternatives, benets and side effects related to the alternatives. I have been advised of the likelihood
of achieving my goals and any potential problems that might occur during recuperation.
I understand that the practice of medicine is not an exact science and I acknowledge that I have received no guarantees
about the benets or results of this treatment. I have read this entire document and understand it. I have been given the
opportunity to ask questions and my questions have been answered to my satisfaction.
An interpreter or special assistance was used
*If other than Patient, provide a reason
(Age 18 or older, other than Practitioner performing procedure)
I verify that I have explained the procedure, relevant risks, benets and alternatives, benets and side effects
related to alternatives, potential problems during recuperative phase, treatment and services, and possible
results of not receiving care.
and I understand that the purpose of this procedure is
I consent to the administration of anesthesia and related drugs, as deemed necessary by the staff members from
Stony Brook Anaesthesiology, UFPC.
I understand that unforeseen complications or conditions may arise during this procedure and I consent to any additional
procedures that the physician(s) may deem advisable in their professional judgment.
I understand that portions of the operation/procedure may be photographed or videotaped. I understand that every attempt
will be made to conceal my identity. I understand that some of these photograph/videotapes may be used for teaching and may
not be maintained or be a part of my medical record. I also understand that photographs/videotapes to plan, monitor or
document my treatment may be part of my medical record.
I understand that residents, medical, nursing and allied health students/trainees may be present during the procedure and
they may observe or assist in my care, under the direction of my surgeon and/or other hospital staff members.
I understand that a sales/clinical representative may be present during the procedure, but may not participate in the procedure.
I impose no specic limitations or restrictions on my treatment unless written below:
Signature of Patient or authorized representative
Signature of Practitioner
*COMPLETED CONSENT FORM VALID UP TO FOUR MONTHS*
ID#
Signature of Witness
Relationship (if other than Patient)
Title or Relationship to Patient
(Name of Interpreter) ID# as applicable
Time
Time
Time
Date
Date
Date
X
X
X
CONSENTIMIENTO PARA CIRUGÍA O
PROCEDIMIENTO Y ANESTESIA
SIDE 1 OF 2
Solicito y autorizo un procedimiento quirúrgico denominado
y comprendo que el objetivo de este procedimiento es
Este procedimiento será realizado por
Me han informado que este procedimiento puede estar asociado con posibles benecios, riesgos o efectos secundarios, que incluyen,
entre otros
Me han informado sobre las alternativas, los benecios y los efectos secundarios relacionados con las alternativas. Me han
informado cuáles son las probabilidades de alcanzar mis objetivos y sobre los posibles problemas que podrían presentarse durante
la recuperación.
Entiendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no he recibido garantías acerca de los benecios
o los resultados de este tratamiento. He leído y entendido todo el documento. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y estoy
conforme con las respuestas que me dieron.
■
Doy mi consentimiento para la administración de anestesia y medicamentos relacionados, según lo consideren necesario los
miembros del personal de Anestesiología de Stony Brook, UFPC.
■
Entiendo que pueden surgir complicaciones o condiciones imprevistas durante este procedimiento y doy mi autorización para
que se realicen los procedimientos adicionales que los médicos puedan considerar convenientes según su criterio profesional.
■
Entiendo que se pueden fotograar o lmar partes de la cirugía. Comprendo que se pondrá el mejor empeño para ocultar
mi identidad. Comprendo que algunas de estas fotografías/grabaciones en video se pueden utilizar para nes educativos y
que pueden no ser conservadas o formar parte de mi historia clínica. También comprendo que es posible que las fotografías/
grabaciones en video para planicar, controlar o registrar mi tratamiento formen parte de mi historia clínica.
■
Entiendo que los estudiantes o capacitadores residentes, médicos, personal de enfermería y auxiliares clínicos pueden estar
presentes durante el procedimiento y pueden observar o ayudar en mi cuidado, bajo la dirección de mi cirujano y otros miembros
del personal del hospital.
■
También entiendo que un representante clínico o de ventas puede estar presente durante el procedimiento, pero no puede
participar en él.
■
No impongo limitaciones ni restricciones especícas para mi tratamiento a excepción de las escritas más abajo:
Firma del paciente o del representante autorizado
Relación (si quien rma no es el paciente) Fecha Hora
An interpreter or special assistance was used
*If other than Patient, provide a reason
(Age 18 or older, other than Practitioner performing procedure)
I verify that I have explained the procedure, relevant risks, benets and alternatives, benets and side effects
related to alternatives, potential problems during recuperative phase, treatment and services, and possible
results of not receiving care.
Signature of Practitioner
*COMPLETED CONSENT FORM VALID UP TO FOUR MONTHS*
ID#
Signature of Witness Title or Relationship to Patient
(Name of Interpreter) ID# as applicable
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OR2C262 (7/15)
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