Fillable CONSENT FORM TO RECEIVE ELECTRONIC DISTRIBUTION OF HEALTH

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CONSENT FORM TO RECEIVE ELECTRONIC DISTRIBUTION OF HEALTH

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Revised 11.13.20
54 Corporate Park • Irvine, CA 92606
CONSENT FORM TO RECEIVE ELECTRONIC
DISTRIBUTION OF HEALTH PLAN INFORMATION
Phone: 800.223.4590 • Email: enrollment@unitedag.org • Website: unitedag.org
Statement Regarding Electronic Disclosures of Plan Information
This Consent Form explains electronic document disclosure requirements. Under the Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA) and related regulations,
you must give your voluntary consent to receive electronic copies of employee benefit communications. This Consent Form is to obtain your voluntary consent to
receive all ERISA communication documents and mandatory disclosures by electronic delivery instead of paper delivery. UnitedAg, as the Plan Administrator of
the United Agricultural Benefit Trust (UABT or the Plan), intends to provide to you by electronic delivery the following documents:
• Summary Plan Description (SPD) and Summaries of Material Modifications (SMMs);
• Summary Annual Report (SAR);
• Summaries of Benefits and Coverage (SBC);
• Annual Notices relating to Medicare Part D, Children’s Health Insurance Program (CHIP) and Women’s Health and Cancer Rights Act (WHCRA);
• Health Insurance Marketplace Notices;
• HIPAA certificates of creditable coverage; and
• Any ERISA required documents relating to the Plan upon you or your beneficiary’s request.
Electronic Delivery Method to Be Used
ERISA required documents will be posted on the UnitedAg Health Portal at http://webportal.unitedag.org. You will receive an email from UnitedAg notifying you when a
document has been posted on the Health Portal.
Accessing Documents on the Health Portal
If you have not created an account on UnitedAg’s Health Portal, please do so as soon as possible. Log on to http://webportal.unitedag.org, click on the green button labeled
“Register” below “First Time User” to set up your account. Once you are in the Health Portal, click on the green tab labeled “Documents” on the left side of the screen. You
can download all the ERISA documents posted under the “Documents” tab. To access documents provided on the Health Portal, you must have (1) internet access with a
computer or smartphone (iPhone or android) using a Chrome, Safari or Firefox browser; (2) an email account that allows you to send and receive emails; and (3) a PDF
viewer (such as Adobe Reader available for free at
https://get.adobe.com/reader) installed on your device. The PDF viewer allows you to open and download the
document. To retain a copy of the document, you must (1) print a copy on a printer attached to your device; or (2) save a copy onto your device or flash drive. If you are no
longer able to access and retain electronically transmitted documents, you will be furnished with notice and required to provide another Consent Form for receiving
documents electronically.
Your Right to a Free Paper Copy
You have a right to request and obtain a paper copy, free of charge, of any ERISA document posted on the Health Portal. Contact UnitedAg Member Services at
800.223.4590 or email at memberservices@unitedag.org
to request your free paper copy.
Authorization
I acknowledge that I have read the Statement Regarding Electronic Disclosures of Plan Information. I voluntarily consent to the electronic disclosure of all ERISA required
documents listed above. I understand that I will receive copies of these ERISA required documents by accessing the UnitedAg Health Portal. I verify that I have the ability
and necessary electronic device(s) to access the UnitedAg Health Portal. I understand I need to create an account on UnitedAg’s Health Portal to access these ERISA
documents. If my email address changes, I understand that I must notify UnitedAg Group Administration by sending an email to enrollment@unitedag.org
. I understand that
I can withdraw my consent at any time by sending an email to UnitedAg at enrollment@unitedag.org with “Consent Withdrawn for Electronic Disclosure” in the subject line
and my full name, address, and phone number. I understand that, upon request, I have the right to receive free paper copies of all ERISA required documents.
Print Member Name:
Signature:
Email Address:
Date:
click to sign
signature
click to edit
Revisado 11.13.20
54 Corporate Park • Irvine, CA 92606
FORMA DE CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR DISTRIBUCIÓN
ELECTRÓNICA DE INFORMACIÓN DEL PLAN
Teléfono: 800.223.4590 • Correo electrónico: enrollment@unitedag.org • Sitio web: unitedag.org
Declaración sobre Divulgación Electrónica de Información del Plan
Esta forma de consentimiento explica los requerimientos para la divulgación electrónica de documentos. Bajo la Ley de 1974 de la Seguridad de Ingresos para Empleados
Retirados (ERISA) y reglamentos relacionados, usted debe ofrecer su consentimiento voluntario para recibir copias electrónicas de comunicaciones de beneficios a los
empleados. El objetivo de esta Forma de Consentimiento es obtener su consentimiento voluntario para recibir todos los documentos e información, así como
divulgaciones obligatorias sobre ERISA por medio de entregas electrónicas en lugar de recibir dicha información en papel. UnitedAg, como Administrador del
Plan de United Agricultural Benefit Trust (UABT o el Plan), desea entregar vía medios electrónicos los siguientes documentos:
• Descripción Resumida del Plan (SPD) y Resúmenes de las Modificaciones Materiales (SMMs);
• Informe Anual Resumido (SAR);
• Resúmenes de Beneficios y Cobertura (SBC);
• Notificaciones Anuales relacionadas con Medicare Parte D, Programa de Seguros Médicos para Menores (CHIP) y Ley de Derechos de la Mujer a la Salud y
Atención en caso de Cáncer (WHCRA);
• Notificaciones del Mercado de Seguros de Gastos Médicos;
• Certificados HIPAA de cobertura acreditable; y
• Cualquier documentos de ERISA requeridos con respecto al Plan, a su solicitud o solicitud de su beneficiario.
Método de Entrega Electrónica a Utilizar
Los documentos de ERISA requeridos se publicarán en el Portal de UnitedAg Health, en http://webportal.unitedag.org. Usted recibirá un correo electrónico de UnitedAg
notificándole la publicación del documento en el Portal de Salud (Health Portal).
Cómo tener acceso a los Documentos en el Portal de Salud
Si usted no ha creado una cuenta en el Portal de Salud de UnitedAg, por favor hágalo lo más pronto posible. Entre a la página http://webportal.unitedag.org, haga clic en el
botón verde identificado como “Register” (registrar) bajo la frase “First Time User” (Usuario por primera vez) para establecer su cuenta. Una vez que esté en el Portal de
Salud, haga clic en la pestaña verde, identificada como “Documents” (Documentos) en el lado izquierdo de la pantalla. Usted puede descargar todos los documentos de
ERISA publicados bajo la pestaña de “Documents” (Documentos). Para tener acceso a los documentos del Portal de Salud, es necesario que usted tenga (1) acceso a
internet con una computadora o teléfono inteligente (iPhone o Android) usando un navegador Chrome, Safari o Firefox; (2) una cuenta de correo electrónico que le permita
a usted enviar y recibir coreos electrónicos, y (3) un visor de archivos PDF (como Adobe Reader que está disponible sin costo en https://get.adobe.com/reader) instalado
en su dispositivo. El visor de PDF le permite abrir y descargar el documento. Para retener una copia del documento, usted debe (1) imprimir una copia en una impresora
que haya dado de alta en su dispositivo; o (2) guardar una copia en su dispositivo o memoria USB. Si usted ya no podrá tener acceso a obtener documentos transmitidos
electrónicamente, se le entregará una notificación que requerirá que entregue otra Forma de Consentimiento para recibir documentos vía electrónica.
Su derecho a Obtener una Copia en Papel sin Costo
Usted tiene el derecho a solicitar y obtener una copia en papel, libre de costo, de cualquier documento de ERISA que se publique en el Portal de Salud. Comuníquese al
Depto. de Servicio a Miembros de UnitedAg al teléfono 800.223.4590 o envíe un correo electrónico memberservices@unitedag.org
para solicitar su copia en papel.
Autorización
Confirmo que he leído la Declaración sobre la Divulgación Electrónica de Información del Plan. Yo voluntariamente doy mi consentimiento para que se divulguen por vía
electrónica todos los documentos requeridos de ERISA mencionados anteriormente. Entiendo que recibiré copias de estos documentos requeridos de ERISA al acceder al
Portal de Salud de UnitedAg. He verificado que tengo la capacidad y el/los dispositivo(s) electrónico(s) para acceder al Portal de Salud de UnitedAg. Entiendo que necesito
crear una cuenta en el Portal de Salud de UnitedAg para tener acceso a estos documentos de ERISA. Estoy de acuerdo que en caso de que cambie mi dirección de
correo electrónico, deberé notificar a la Administración del Grupo UnitedAg por medio de correo enviado a enrollment@unitedag.org. Entiendo que puedo retirar mi
consentimiento en cualquier momento al enviar un correo electrónico a UnitedAg a la dirección enrollment@unitedag.org usando la frase “Retiro de Consentimiento para
Divulgación Electrónica” (Consent Withdrawn for Electronic Disclosure) en la línea de referencia junto con mi nombre completo, dirección y número telefónico. Entiendo
que yo tengo derecho a recibir una copia en papel de todos los documentos requeridos de ERISA sin costo, a solicitud.
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Completed 19 May 2021

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