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CONDADO DE SUSSEX RECLAMACIN POR DISCRIMINACIN EN EL (Sussex County Council)

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West Complex
22215 Dupont Blvd. | PO Box 589
Georgetown, DE 19947
Phone: (302) 855-7777
Fax: (302) 854-5397
sussexcountyde.gov
CONDADO DE SUSSEX
RECLAMACIÓN POR DISCRIMINACIÓN EN EL ACCESO A LA VIVIENDA
FORMULARIO DE ADMISIÓN
Rev. 09/2018
Teléfono nocturno o celular:
Teléfono nocturno o celular:
2. ¿Contra quién presenta esta reclamación? (nombre/s, título/s de la/s persona/s, organización o
departamento/división del condado)
3. ¿Cree que fue discriminado en razón de su raza, color, nacionalidad, religión, sexo, situación familiar,
discapacidad, credo, estado civil, edad, orientación sexual, fuente de ingreso o identidad de género? Tildar
todas las que corresponda.
Raza o Color (Especificar)
Religión (Especificar) Sexo Edad Estado Civil
Escribir en letra de imprenta legible o tipear.
Nombre de la persona u organización agraviada:
Teléfono diurno:
Dirección de correo electrónico:
Dirección (ciudad, estado y código postal):
Nombre de persona de contacto:
Teléfono diurno:
Negra
Blanca
Otra
Femenino
Masculino
Nacionalidad (Especificar)
Credo (Especificar) Identidad de Género Orientación Sexual
Situación Familiar
Presencia de hijos menores de 18 años en la familia
Presencia o tutela de un menor
Discapacidad Fuente de Ingreso
Fisica
Mental
4. ¿Qué hizo la persona contra la que está presentando la reclamación? Tildar todas las que corresponda.
¿Le impidió la disponibilidad de una vivienda en razón de su raza, color, religión, credo, sexo, situación
¿Cuándo ocurrieron los acto (s) seleccionado (s) arriba?
Resuma con sus palabras lo que sucedió. Utilice este espacio para una breve y concisa declaración de los
hechos. Se pueden agregar detalles en una hoja adjunta. El Gobierno del Condado de Sussex entregará una
copia de la reclamación a la persona u organización en contra de quien se presenta la reclamación.
Declaro bajo pena de perjurio que he leído esta reclamación (incluidos los adjuntos) y que es verdadera.
___________________________________________________
Firma
Fecha
ESTA SECCIÓN SOMBREADA ES PARA USO EXCLUSIVO DEL CONDADO.
Nombre del empleado que realizó la admisión Fecha de presentación Número de expediente
Página 2 de 2
familiar, nacionalidad, edad, discapacidad, estado civil, orientación sexual, fuente de ingreso o identidad de
género?
Discriminó en relación con los términos, condiciones o privilegios de la venta, alquiler o rehabilitación de una
vivienda
Discriminó en la prestación de servicios relacionados con la venta, alquiler o rehabilitación de una vivienda
Participó de anuncios o declaraciones discriminatorios con respecto a una transacción o proyecto de vivienda
Interfirió eon el financiamiento, desarrollo o construcción de una vivienda accesible desde el punto de vista
económico
Hizo cumplir una ley, reglamentación, política o procedimiento sobre zonificación o uso de la tierra que usted
cree que es discriminatorio
Le obligó, intimidó o amenazó para que usted no pudiera ejercer sus derechos en virtud de la Ley Estatal o
Federal de Igualdad de Acceso a la Vivienda
Otra (Explique)
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