Fillable COMPLAINT OF TITLE VI DISCRIMINATION (City of Tucson)

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COMPLAINT OF TITLE VI DISCRIMINATION (City of Tucson)

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TUCSON DEPARTMENT OF TRANSPORTATION
COMPLAINT OF TITLE VI DISCRIMINATION
Tucson Department of Transportation (TDOT), as a recipient
of federal financial assistance, is required to ensure that its
services and related benefits are distributed in a manner
consistent with Title VI of the Civil Rights Acts of 1964, as
amended. Any person who believes that he or she, individ-
ually or as a member of any specific class of persons, has
been subjected to discrimination under Title VI, on the basis
of race, color, or national origin, may file a written complaint
with TDOT.
We are asking for the following information to assist us in
processing your complaint. If you need help in completing this
form, please let us know.
Submit your signed complaint and any attachments to:
Departamento de Transporte de Tucson (TDOT), como
recipiente de ayuda financiera federal, es requerida a asegurar
que sus servicios y servicios relacionados son distribuidos
de una manera consistente con el Título VI de la ley de los
Derechos Civiles de 1964, con sus enmendadas. Si usted cree
que, individualmente o como parte de una clase específica de
personas, ha sido discriminado bajo el Título VI, basado en su
raza, color, o nacionalidad, puede presentar una queja escrita
con TDOT. Le pedimos la siguiente información para poder
procesar su queja.
Si necesita ayuda para llenar este formulario, por favor,
pónganse en contacto con TDOT.
Entregue el formulario con su firma y paginas adicionales a:
201 N. Stone Ave., 6th Floor, Tucson, AZ 85701
520-791-4371 (PHONE), 520-791-4608 (FAX)
Diane.Sotelo@tucsonaz.gov
DIANE SOTELO
TDOT TITLE VI COORDINATOR
DIANE SOTELO
TDOT TITLE VI COORDINATOR
1. COMPLAINANT INFORMATION / RECLAMANTE INFORMACIÓN
Name/Nombre
Street Address/Dirección
City/Ciudad State/Estado Zip/Código Postal
Telephone/Numero de Teléfono
Email Address/Dirección de Correo Electrónico
2. PERSON DISCRIMINATED AGAINST / PERSONA QUE FUE DISCRIMINADA
(If someone other than the complainant
/ si no es la misma que el reclamante)
Name /Nombre
Street Address/Dirección
City/Ciudad State/Estado Zip/Código Postal
Telephone/Numero de Teléfono
Email Address/Dirección de Correo Electrónico
201 N. Stone Ave., 6th Floor, Tucson, AZ 85701
520-791-4371 (PHONE), 520-791-4608 (FAX)
Diane.Sotelo@tucsonaz.gov
3. WHICH OF THE FOLLOWING BEST DESCRIBES THE REASON YOU BELIEVE THE DISCRIMINATION TOOK PLACE?:
EN SU OPINIÓN, ¿EN QUE SE BASARON ESAS ACCIONES DISCRIMINATORIAS?:
☐ Race / Raza
(Specify / Especifique)
☐ Disability / Incapacidad - Impedimento (Specify / Especifique)
☐ Color / Color (Specify / Especifique)
☐ Sexual Orientation / Sexual Orientación (Specify / Especifique)
☐ National Origin / Nacionalidad (Specify / Especifique)
4. DATE OF THE ALLEGED DISCRIMINATION / FECHA DE LA SUPUESTA DISCRIMINACIÓN:
5. IN THE SPACE BELOW, PLEASE DESCRIBE THE ALLEGED DISCRIMINATION.
(Explain what happened and who you believe was responsible. Include names and contact information of persons who may have knowledge
of the alleged discrimination. If additional space is needed, add a piece of paper.)
EN EL ESPACIO ABAJO, DESCRIBA EL SUPUESTO ACTO DE DISCRIMINACIÓN.
(Explique lo más claro posible lo que pasó y quien usted piensa es el responsable por el supuesto acto. Incluye los nombres de las personas
que puedan tener conocimiento del supuesto acto y cómo contactarlas. Si necesita espacio adicional, agregue una hoja de papel.)
6. HAVE YOU FILED A COMPLAINT OF THE ALLEGED DISCRIMINATION WITH A FEDERAL, STATE, OR LOCAL AGENCY, OR
WITH A STATE OR FEDERAL COURT? / ¿HA PRESENTADO USTED (O LA PERSONA QUE FUE DISCRIMINADA) LA QUEJA ANTE
UNA AGENCIA DEL GOBIERNO FEDERAL, ESTATAL, O LOCAL? ¿O ANTE LA CORTE ESTATAL O FEDERAL?
☐ Yes / Sí
If yes, check all that apply / por favor marque las respuestas que la corresponden:
☐ Federal / Federal (Specify / Especifique)
☐ State / Estatal
(Specify / Especifique)
☐ Local / Local (Specify / Especifique)
PLEASE PROVIDE THE NAME OF THE AGENCY WHERE YOU FILED YOUR COMPLAINT / ¿ANTE QUÉ AGENCIA USTED
PRESENTÓ LA QUEJA?
Agency / Agencia: Agency Contact / Nombre del investigador o representante:
7. WHAT WOULD YOU CONSIDER AN APPROPRIATE RESPONSE TO YOUR COMPLAINT? / ¿CUÁL CONSIDERARÍA USTED UNA
RESPUESTA ADECUADA A SU QUEJA?:
8. PLEASE SIGN BELOW. YOU MAY ATTACH ANY ADDITIONAL INFORMATION YOU THINK IS RELEVANT. / POR FAVOR, FIRME
EL FORMULARIO. ADJUNTE CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL QUE USTED CREE ES PERTINENTE CON SU QUEJA.
Signature of Complainant / Firma del reclamante Date / Fecha
☐ Political Affiliation / Afiliación Política
(Specify / Especifique)
☐ Sex / Sexo (Specify / Especifique)
☐ Marital Status / Estado Civil (Specify / Especifique)
☐ Religion / Religion (Specify / Especifique)
☐ Age / Edad (Specify / Especifique)
☐ No / No
☐ Federal Court / La Corte Federal (Specify / Especifique)
☐ State Court / La Corte Estatal (Specify / Especifique)
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