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CMS40B-S SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA MEDICARE PARTE B (SEGURO MÉDICO)

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DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA MEDICARE PARTE B (SEGURO MÉDICO)
¿QUIÉN PUEDE USAR ESTA SOLICITUD?
Las personas que tienen la Parte A de Medicare, pero no la
Parte B
NOTA: Si no tiene la Parte A, no complete este formulario.
Comuníquese con el Seguro Social si usted desea solicitar
para Medicare por primera vez.
¿CUÁNDO SE UTILIZA ESTA SOLICITUD?
Utilice este formulario:
• Si usted está en su Período Inicial de Inscripción (IEP) y
vive en Puerto Rico. Debe inscribirse en la Parte B usando
este formulario.
• Si usted está en su IEP y rechazó la Parte B o no se
inscribió al solicitar Medicare, pero ahora quiere la
Parte B.
• Si desea inscribirse en la Parte B durante el Período de
Inscripción General (GEP) del 1 enero al 31 marzo de
cada año.
• Si ha rechazado la Parte B durante su IEP porque tenía
una cobertura con un plan de salud grupal (GHP) a través
de su empleador actual o de su cónyuge. Usted puede
inscribirse durante su Período Especial de Inscripción de
8 meses (SEP).
• Si usted tiene Medicare debido a una incapacidad y
rechazó la Parte B durante su IEP porque tenía cobertura
del plan de salud grupal a través del empleo actual suyo,
de su cónyuge o un familiar.
• Puede inscribirse durante su período SEP de 8 meses.
NOTA: Su IEP tiene una duración de 7 meses. Comienza
3 meses antes de que cumpla 65 años (o 25 meses de
incapacidad) y termina 3 meses después de cumplir los 65
(o 3 meses después del mes número 25 de incapacidad).
¿QUÉ INFORMACIÓN NECESITA PARA COMPLETAR
ESTA SOLICITUD?
Usted necesitará:
• Su Número de Identificación de Beneficiario de Medicare
• Su dirección actual y número de teléfono
• Formulario CMS-L564 “Solicitud de Información sobre
el Empleo“ completado por su empleador si está
solicitándolo dentro del SEP.
¿QUÉ PASA DESPUÉS?
Envíe su solicitud completada y firmada a la oficina local del
Seguro Social. Si usted se inscribe durante su SEP, incluya
el CMS-L564 con la solicitud de la Parte B. Si tiene alguna
pregunta, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
¿CÓMO PUEDE OBTENER AYUDA CON ESTA
SOLICITUD?
• Teléfono: Llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
• En español: Llame a SSA gratis al 1-800-772-1213 y oprima
el 2 si desea el servicio en español y espere a que le
atienda un agente.
• En persona: Su oficina local del Seguro Social. Para
localizar una oficina cerca de usted verifique en
www.ssa.gov.
RECORDATORIOS
• Si se inscribe en la Parte B, usted debe pagar las primas
por cada mes que usted tiene la cobertura.
• Si se inscribe después de su IEP, puede que tenga que
pagar una multa por inscripción tardía (LEP) del 10% por
cada período de 12 meses que no tiene la Parte B pero
era elegible para inscribirse.
Usted tiene derecho a obtener información de Medicare en un formato accesible, como letra grande, Braille o audio. También
tiene derecho a presentar una queja si considera que ha sido discriminado. Visite https://www.medicare.gov/about-us/
accessibility-nondiscrimination-notice, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para más información. Los usuarios de TTY
pueden llamar al 1-877-486-2048.
CMS-40B (04/19)
Formulario Aprobado
OMB No. 0938-1230
Caduca: 02/2020
1
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA MEDICARE PARTE B (SEGURO MÉDICO)
1. Número de Medicare
2. ¿Desea inscribirse en la Parte B de Medicare (Seguro Médico)?
SÍ
3. Su nombre (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre)
4. Dirección Postal (Número y Calle, Apartado Postal, o Ruta)
5. Ciudad Estado Código Postal
6. Número de teléfono (incluyendo el código de área)
(
)
–
7. Firma escrita a mano (NO IMPRIMIR)
FIRMAR AQUÍ
8. Fecha de la firma
/
/
SI ESTA SOLICITUD SE HA FIRMADO CON LA MARCA (X), UN TESTIGO QUE CONOZCA AL
SOLICITANTE DEBERÁ PRESENTAR LA INFORMACIÓN SOLICITADA ABAJO.
9. Firma del Testigo 10. Fecha de la firma
/
/
11. Dirección del Testigo
12. Observaciones
De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una solicitud de información a menos
que muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta solicitud de información es 0938-1230.
El tiempo necesario para completar esta información se estima en un promedio de 45 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar
las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene
algún comentario sobre la exactitud de la estimación del tiempo (s) o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard Baltimore, Maryland 21244-1850.
CMS-40B (04/19)
2
Formulario Aprobado
OMB No. 0938-1230
Caduca: 02/2020
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MENSAJE ESPECIAL PARA PERSONAS SOLICITANDO LA PARTE B
Este formulario es su solicitud para la Parte B de Medicare
(Seguro Médico). Usted puede usar este formulario para
inscribirse en la Parte B:
•
Durante el Período Inicial de Inscripción (IEP) cuando por
primera vez es elegible para Medicare
• Durante el período de inscripción general (GEP) a partir
del 1 de enero al 31 de marzo de cada año
• Si usted es elegible para un Período Especial de
Inscripción, al igual que si usted está cubierto por un plan
de salud grupal (GHP), basado en el empleo actual.
Período Inicial de Inscripción
El IEP es la primera oportunidad que tiene para inscribirse
en la Parte B. Su duración es de 7 meses. Comienza 3 meses
antes del mes en que cumple 65 años y finaliza 3 meses
después de cumplir 65 años. Si usted tiene Medicare debido
a una incapacidad, el IEP comienza 3 meses antes del mes
25 de recibir los beneficios de Seguro Social y termina
3 meses después del mes número 25 de obtener beneficios
por incapacidad del Seguro Social. Para tener la cobertura de
la Parte B y que comience el mes en que cumple
65 años (o el mes número 25 de beneficios de seguro de
incapacidad) debe inscribirse en los primeros 3 meses de
su IEP. Si usted se inscribe en cualquiera de los 4 meses
restantes, la cobertura de la Parte B comenzará más tarde.
Período de Inscripción General
Si no se inscribe en la Parte B durante su IEP, puede
inscribirse durante el GEP. El GEP se extiende del 1 de enero
al 31 de marzo de cada año. Si usted se inscribe en un GEP,
la cobertura de la Parte B comienza el 1 de julio de ese año.
Es posible que tenga que pagar una multa por inscripción
tardía si se inscribe durante el GEP. El costo de su prima de
la Parte B va a subir un 10% por cada período de 12 meses
que podría haber tenido la Parte B pero no se inscribió.
Es posible que tenga que pagar esta multa por inscripción
tardía, siempre y cuando usted tenga cobertura de la
Parte B.
Período de Inscripción Especial
Si no se inscribe en la Parte B durante su IEP, puede
registrarse sin una multa por inscripción tardía durante un
Período de Inscripción Especial (SEP). Si usted piensa que
puede ser elegible para un SEP, por favor comunicarse con el
Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778 Puede utilizar un SEP cuando su IEP
ha terminado. Los SEP más comunes aplican a las personas
trabajando siendo de edad, los discapacitados y voluntarios
internacionales.
Trabajando siendo de Edad/incapacitado
Tiene un SEP si usted está cubierto por un plan de salud
grupal (GHP), basado en el empleo actual. Para utilizar este
SEP, usted debe:
•
Ser mayor de 65 años de edad y actualmente empleado
• Ser el cónyuge de una persona con empleo, y cubierto
por el GHP basado en el empleo de su cónyuge.
• Ser menor de 65 años y discapacitado, y cubierto por un
plan de salud grupal grande (LGHP) basado en el empleo
actual o el de su cónyuge, o al empleo actual de cualquier
miembro de la familia
Usted puede inscribirse en la Parte B en cualquier momento
mientras tenga una cobertura GHP basada en el empleo
actual o durante los 8 meses después de que la cobertura
termina o el empleo termina, lo que ocurra primero. Si se
inscribe mientras que tiene la cobertura GHP por su empleo
actual, o, durante el primer mes completo que ya no tiene
esta cobertura, la cobertura de la Parte B comenzará el
primer día del mes en que se inscribe. También puede elegir
que su cobertura comience en alguno de los siguientes
3 meses. Si usted se inscribe en cualquiera de los 7 meses
restantes del SEP, la cobertura de la Parte B comenzará el
mes después de su inscripción.
NOTA: La cobertura COBRA o un plan de salud de los
jubilados no se considera un plan con cobertura de salud
grupal en base al empleador actual.
Voluntarios Internacionales
Usted tiene un SEP si estuviera de voluntario fuera de los
Estados Unidos por lo menos 12 meses para una organización
exenta de impuestos y tuvo seguro de salud (a través de la
organización), que proporcionó la cobertura por la duración
del servicio voluntario.
Ley de Privacidad: La Administración del Seguro Social (SSA) está autorizada para recopilar la información bajo las secciones 1836, 1840 y 1872
de la Ley de Seguro Social, en su forma enmendada (42 U.S.C. 1395o, 1395s, y 1395ii). Esta información es necesaria para la SSA y los Centros
de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para determinar si usted tiene derecho a Seguro Médico Suplementario (Parte B). Completar este
formulario es voluntario, pero podrá estar inscrito en la Parte B, si no proporciona toda la información necesaria. La información que usted
proporcione puede ser compartida para “usos de rutina”, publicados en el Registro Federal. Debido a que hay demasiados para enumerarlos
aquí, SSA le puede dar más información acerca de esto si lo pide. La información que usted proporcione en este formulario puede ser
verificada por medio de concordancia por computadora (Pub. Law 100-503).
CMS-40B (04/19)
3
Formulario Aprobado
OMB No. 0938-1230
Caduca: 02/2020
INSTRUCCIONES PASO A PASO PARA COMPLETAR ESTA SOLICITUD
1. Número de Medicare:
Escriba su número de identificación de Beneficiario de
Medicare en cada una de las casillas.
2. ¿Desea inscribirse en la Parte B de Medicare (Seguro
Médico)?
Marque “Sí“ en este campo si desea inscribirse en
la Parte B de Medicare que le proporciona seguro
médico de Medicare. Sólo puede inscribirse usando este
formulario si usted ya tiene Medicare Parte A (Seguro
de Hospital). Si su respuesta a esta pregunta es “no,”
entonces usted no tiene que llenar esta solicitud. Esta
solicitud es para inscribirse para obtener un seguro
médico de Medicare.
Si usted no tiene la Parte A y desea inscribirse, por favor
comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778.
3. Nombre:
Escriba su nombre como lo hizo cuando solicitó el
Seguro Social o Medicare. Indique su apellido, primer
nombre y segundo nombre, en este orden. Si usted no
tiene un segundo nombre, déjelo en blanco.
4. Dirección postal:
Escriba su dirección postal completa, incluyendo el
número y nombre de la calle, Apartado Postal, o la ruta
en este campo.
5. Ciudad, estado y código postal:
Escriba el nombre de la ciudad, estado y código postal
para la dirección de correo.
6. Número de teléfono:
Escriba su número de telé
el código de área.
fono de 10 dígitos, incluyendo
7. Firma escrita:
Firme su nombre en esta sección de la misma manera
que usted firma cualquier otro documento oficial. No
imprima. Si usted es incapaz de firmar, puede marcar
una “X “ en este campo. En este caso, se necesita un
testigo y el testigo debe completar las preguntas
11, 12 y 13.
8. Fecha de la firma:
Escriba la fecha en que firmó la solicitud.
9. Firma del testigo:
En el caso de que la pregunta 9 se haya firmado con una
“X “ en lugar de una firma manuscrita, se necesita una
firma de un testigo en la pregunta 11 que demuestre
que la persona que firma la solicitud es la persona
representada en la solicitud.
10. Fecha de la firma:
Si un testigo firma la solicitud, el testigo debe
proporcionar la fecha de la firma.
11. Dirección del testigo:
Si un testigo firma esta solicitud, indique la dirección del
testigo.
12. Observaciones:
Proporcione cualquier observación o comentario en el
formulario para aclarar la información sobre su solicitud
de inscripción.
INFORMACIÓN IMPORTANTE:
Revise el escenario siguiente para determinar si es necesario incluir información o formularios adicionales con su solicitud.
Si está registrándose para la Parte B utilizando un Período Especial de Inscripción (SEP), ya que estaba cubierto por un plan
de salud grupal del empleador actual, además de esta solicitud, su empleador también tendrá que llenar y devolver el
formulario “Solicitud de Información sobre el Empleo” (CMS-L564/CMS-R-297) con su solicitud. El propósito de este formulario
es proporcionar documentación al Seguro Social que demuestre que usted ha estado continuamente cubierto por un plan de
salud grupal del empleador actual, con no más de 8 meses consecutivos de no tener cobertura. Si su empleador quebró en el
negocio o se niega a completar el formulario, por favor comuníquese con el Seguro Social sobre cualquier otra información
que pueda proporcionar para procesar su solicitud de inscripción en el SEP.
Envíe la solicitud (y la “Solicitud de información sobre el empleo,” en su caso) a su oficina local del Seguro Social. Encuentre su
oficina local en www.ssa.gov.
INSTRUCCIONES:
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Caduca: 02/2020
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