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CMO COMPLETO EL FORMULARIO DE AUTORIZACIN PARA REVELAR (Highmark)

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¿CÓMO COMPLETO EL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN
MÉDICA (ADHI, por sus siglas en inglés) CORRESPONDIENTE A HIGHMARK?
Sección 1:
1. Identique quién revelará la información. En la mayoría de los casos, se debe ingresar “Highmark” en este campo.
2. Ingrese el nombre completo del individuo cuya información será revelada.
3. Ingrese la fecha de nacimiento del individuo.
4. Ingrese la dirección del individuo.
5. Ingrese el número de teléfono del individuo.
6. Ingrese el Número Exclusivo de Identicación de Miembro (UMI, por sus siglas en inglés) del individuo.
7. Ingrese las fechas de los servicios que se van a incluir. Por ejemplo, si Highmark fuera a revelar registros relacionados
con una hospitalización en particular, se deben ingresar las fechas de admisión y de alta. También se puede ingresar
un período de tiempo que, de ordinario, no exceda un año. Se pueden ingresar dos períodos de tiempo distintos
para rendir cuenta de dos hospitalizaciones, etc.
Sección 2:
Esta sección se tendrá que marcar con poca frecuencia, ya que Highmark no debe tener copias de partes psicoterapéuticos,
excepto tal vez en nuestra área HMS. Observe que si se marca esta casilla, no se debe marcar ninguna de las casillas de
la Sección 3. En el caso de que el formulario ADHI solicite dar a conocer partes psicoterapéuticos, se debe completar por
separado otro formulario ADHI de revelación de información médica.
Sección 3:
En esta sección se proporciona una descripción de la información que se dará a conocer. Marque únicamente las casillas
que correspondan a la información a ser revelada.
Si se marca “Otro”, se debe ingresar una descripción de la información que se dará a conocer en el renglón que se proporciona.
Si se debe revelar un diagnóstico de carácter “delicado”, se deben marcar las casillas
correspondientes en la sección a continuación (por ejemplo: VIH/SIDA, drogas/alcohol, cuidado mental, etc.).
Sección 4:
Ingrese el nombre de la persona o entidad que recibirá la información.
El propósito de revelar la información debe determinar el destino que se le dará a la información,
como por ejemplo, una apelación en contra de un reclamo rechazado o litigio, a solicitud del individuo.
Sección 5:
En este campo se debe ingresar “Highmark” o el nombre de la persona o entidad mencionada en la Sección (1),
indicando a quién se debe entregar la revocación por escrito. Las revocaciones de Autorizaciones para revelar
información médica deben remitirse al área de Customer Service (Atención al cliente) correspondiente que se muestra
en el reverso de la tarjeta de identicación de miembro.
Se debe ingresar una circunstancia o fecha de caducidad. Si no se ingresa una fecha o una circunstancia de caducidad,
la Autorización caducará un año después de la fecha en que se rmó.
El individuo debe leer el resto de los párrafos de la Sección 5.
La Autorización debe llevar la rma y la fecha proporcionadas por el individuo cuya información se dará a conocer.
Una vez completa, la Autorización deberá enviarse por correo a:
Highmark Inc.
Customer Service
P.O. Box 890035
Camp Hill, PA 17089-0035
MM-174 (9-18)
AUTHORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA
(1) Yo, por la mediante, autorizo a ______________________________________________________________ a
(Nombre de la entidad que da la información, ejm:, Highmark Blue Shield u otra entidad)
dar/proporcionar la siguiente información acerca de:
Paciente/Nombre del asegurado _________________________________ Fecha de Nacimiento____________
Dirección ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Número de identicación __________________________________ Teléfono __________________________
La historia a ser revelada cubre los siguientes periodo(s):
De (fecha) ____________ A (fecha)____________
De (fecha) ____________ A (fecha) ____________
(2) q Marque si esta información es acerca de notas psicoterapeutas.
(Si esta autorización es para notas psicoterapeutas, usted no debe usarla como una autorización para ningún otro tipo de
información medica protegida)
(3) Information que debe proporcionarse. (Por favor marque solo las que se aplican.)
Clase de Historia: (Por favor marque sólo las que se aplican.)
q Información acerca de facturas
q Información sobre la inscripción
Y/O
q Información de la Farmacia
q Reporte de Consultas
q Reporte de rayos x
q Indice de salidas
q Otro (por favor especique) _________________________________________________________________________
Entiendo que esta incluirá información relacionada a (marque si se aplica):
q Obtención del Síndrome
de Inmunodeciencia (SIDA)
o infección con HIV (Virus Humano
de Inmunodeciencia)
q Información acerca de pagos
q Información acerca del cuidado al paciente (Precerticación, 2da Opiniones, Planes
de Tratamiento, Coordinación del cuidado del paciente, Manejo del caso etc.)
q Cuidado Mental
q Otro (por favor, especique)____________________________________________________________________________
q Notas de progreso
q Explicaciones de benecios
q Historia y exámenes sicos
q Pruebas de laboratorio
q Completa informacón de archivo(s)
q Informacion los gastos la cuenta
q Informacion el sitio web el login
q Enfermedades transmitidas
sexualmente
q Tratamientos por alcoholismo/
o abuso de drogas
(4) Esta información debe proporcionarse a
___________________________________________________________________________________________
por la Entidad que da la información para el propósito de:
___________________________________________________________________________________________
(5) Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando por escrito mi revocación a:
_____________________________________________________________________________________________
Comprendo que el autorizar la emisión de información médica es voluntaria y que puedo rechazar el rmar
esta autorización.
Comprendo que, si la persona u organización que yo autorizo a recibir y/o usar la información medica protegida
que se describe arriba no son planes médicos, proveedores de cuidados médicos cubiertos, o ocinas de
compensación de cuidado médico sujetas a las leyes federates de privacia de información médica, ellos
pueden en el futuro proporcionar la informacion médica protegida y puede ser que no sea luego protegida por las
Leyes federates de privacia de información médica.
Comprendo que la entidad que da la información puede condicionar mi inscripción o elegibilidad para
los benecios con la rma de esta autorización (que no sean notas psicoterapeutas), antes que la entidad
que da la información me inscriba, para permitir a la entidad que proporciona la información obtener
información médica protegida de otra entidad cubierta para determinar my elegibilidad o inscripción o rma
de la entidad que da la información o clasicación de riesgo.
Comprendo que la entidad que proporciona la información puede condicionar pago de una factura por
benecios especicados en mi rma de esta autorización (que no sea por notas psicoterapeutas) para permitir
a otras entidades cubiertas el proporcionar información médica protegida a la entidad que da la
información para que éste pueda determinar el pago de algtma factura.
La entidad que da la información , sus subsidiarios, aliados, empleados, ociales y médicos son por la mediante
libres de cualquier responsabilidad legal por la emisión de la información arriba mencionada hasta el
punto indicada y autorizada aqui.
Firma (Paciente/Asegurado) Fecha
Representante personal
(Incluya descripción de la autoridad del representante pars actuar por el paciente/asegurado)
Usted puede obtener una copia de esta autorizacion luego de que rme.
(organización, entidad prestadora y/o individual)
(manieste el propósito)
Comprendo que la revocación de esta authorización no afectará ninguna acción que la Entidad que da la
información tomó siguiendo la autorización, antes que recibió mi revocación por escrito. Asimismo comprendo
que sin mi autorización por escrito, la entidad que da la información no puede usar o proporcionar mi
información medica por ninguna razón excepto aquellos descritos en el Estatuto de reglas de privacia y prácticas
de la Entidad que da la información. A menos que de otra forma sea revocada, esta autorización expirará en
el fecha, evento o circunstancia siguiente: (ponga la fecha, evento o circunstancia — si la fecha, evento o
circunstancia no es incluida, esta información expirará a un año de la fecha de la rma del asegurado)
____________________________________________________________________________________________________
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Completed 28 July 2021

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