H:\Sherri\FORMS & LETTERS\Application for Utilitiy Services-Individual-spanish NEW.doc
CIUDAD DE HARRISONBURG
APLICACIÓN PARA SERVICIOS DE UTILIDADES
2155 Beery RD
H
arrisonburg VA 22801
540-434-9959
540-434-9769 fax
Residentes que requieren agua, drenaje y servicios de basura pueden completar esta aplicación en línea y
enviarla a City of Harrisonburg/Public Utilities a la dirección mencionada arriba o la siguiente dirección electrónica
Waterservice@harrisonburgva.gov. Todas las aplicaciones deben ser presentadas junto con una carta de crédito o
depósito de seguridad, el cual se aplicará a su cuenta después de recibir (12) doce pagos consecutivos y a tiempo, o se
reembolsará al cerrar la cuenta (nos reservamos el derecho de aplicar el depósito como pago final o como sea
necesario). La ciudad de Harrisonburg no paga intereses en depósitos. Para preguntas o detalles visite
www.harrisonburgva.gov.
Los servicios públicos de la ciudad de Harrisonburg lleva a cabo negocios de acuerdo con la ordenanza de la cuidad
(titulo 7 capítulo 1-5).
NO ESCRIBA SOBRE ESTA LÍNEA NÚMERO DE CUENTA: __________________________
POR FAVOR ESCRIBA SU INFORMACIÓN
NOMBRE: ____________________________________ ____________________________ _________________________________
APELLIDO PRIMERO SEGUNDO
DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________________________________________
FECHA DE COMENSAR SERVICIO:
DIRECCIÓN POSTAL: _______________________________________________________________________________________________
(SI DIFERENTE)
_______________________________ ____________________________ _________________________
CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL
TELÉFONO: ___________________________________ TELÉFONO DEL TRABAJO: ____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ ÚLTIMOS CUATRO NÚMEROS DEL SEGURO SOCIAL: ___________
NÚMERO DE LICENSIA O I.D: __________________________ ESTADO: _____________ FECHA DE VENCIMIENTO: ____________
CON QUIÉN PODEMOS HABLAR SOBRE SU CUENTA: ________________________________________________________________________________________
EMPLEO: ___________________________________________________________________________________________________________
OPCIÓN PARA P
AGOS EN LÍNEA/INTERNET Y GIRO DE PAGO AUTOMÁTICOS
:
CORREO ELEC
TRÓNICO
: _________________ __________________________
CONTRASEÑA: __
_________________________________________ (4 – 8 números y o letras)
NOTA: LA CAN
SELACIÓN DE ACH REQUIERE 10 DÍAS DE ANTICIPACIÓN
NÚMERO DE CUENTA BANCARIA: _________________________________
Comprendo que soy responsable de los costos de colección y legales asociados con la indagación de cualquier cuenta morosa.
Reconozco además que al proporcionar mi nueva dirección en el momento que finalizo mi cuenta puede evitar los costos anteriores.
Por la presente doy mi consentimiento a la jurisdicción de los tribunales del Condado de Rockingham sobre cualquier acción
presentada que me agiere para la recolección de mi cuenta. Al firmar este documento, acepta y reconoce que con la firma entra en
contrato vinculado por la Ordenanza de la Ciudad Título 7 Capítulos 1-5 y están obligados a pago mensuales.
FIRMA: FECHA: _________________________________
DEPOSIT PAID ______CK#________CASH
LANDLORD Y OR N
FACTURAS ELECTRÓNICAS:
GIRO DE PAGOS AUTOMÁTICOS:
NÚMERO DE RUTA:___________________________________________
CHEQUES
AHORROS
USTED ES:
DUEÑO
INQUILINO GERENTE DE PROPIEDAD
