Fillable CERTIFICAT SCURIS DE STATUT D'INDIEN (CSSI) (Natural Resources Canada)

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CERTIFICAT SCURIS DE STATUT D'INDIEN (CSSI) (Natural Resources Canada)

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PROTÉGÉ B (une fois rempli)
Page 1 de 2
INTER 83-172SF 2020-12-10
CERTIFICAT SÉCURISÉ DE STATUT D'INDIEN (CSSI)
DEMANDE POUR LES PERSONNES DÉJÀ INSCRITES
ADULTES (16 ANS OU PLUS), ENFANTS (15 ANS OU MOINS) ET ADULTES À CHARGE
Énoncé de la Loi sur la Protection des renseignements personnels
Seuls les renseignements nécessaires aux exigences du programme sont recueillis. Les renseignements personnels sont recueillis, utilisés et divulgués
en conformité avec la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes du paragraphe 8(2) de cette loi, des renseignements pourraient,
dans certains cas, être divulgués sans votre autorisation. La collecte et l'utilisation de vos renseignements personnels aux fins du programme d'inscription
des Indiens et du programme de Certificat sécurisé de statut d'Indien sont autorisées par la Loi sur les Indiens. Nous utilisons les renseignements
personnels recueillis pour délivrer un Certificat sécurisé de statut d'Indien aux personnes inscrites. Nous pouvons partager les renseignements personnels
que vous nous communiquez comme il est décrit dans le Fichier de renseignements personnels AADNC PPU 110 (Info Source https://www.sac-isc.gc.ca/
fra/1353081939455). L'information recueillie est conservée par le Ministère pour une période de 30 ans après la dernière mesure administrative et ensuite
transférée à Bibliothèque et Archives Canada (ou tel que décrit dans le Fichier de renseignements personnels). Vous avez le droit d'accéder à vos
renseignements personnels et de demander que des changements y soient apportés s'ils sont inexacts. Si vous avez des questions ou pour signaler toute
erreur, veuillez nous appeler au 1-800-567-9604. Pour en savoir plus sur les questions liées à la protection des renseignements personnels, veuillez
consulter le Commissariat à la protection de la vie privée, au 1-800-282-1376.
► Remplir le formulaire en ligne, ou écrire en lettres moulées à l’encre noire ou bleu foncé.
► Instructions (83-172IF) pour remplir le formulaire : visitez www.canada.ca/statut-indien ou composez le 1-800-567-9604.
► CSSI est l'abréviation de Certificat sécurisé de statut d'Indien.
Raison de la demande (sélectionnez UNE option)
Premier CSSI Renouvellement
Remplacement (CSSI perdu, volé ou endommagé) Remplacement (changements aux données personnelles)
SECTION 1 : Renseignements sur la personne à qui le CSSI sera délivré
Nom de famille Prénom(s)
Nom de famille à la naissance (s’il est différent de celui indiqué ci-dessus) Nom d’emprunt/Nom culturel (s'il y a lieu)
Genre : M (masculin) F (féminin) X (un autre genre) Date de naissance (AAAAMMJJ)
Numéro de registre (10 chiffres) Nom de la Première Nation/Bande
Adresse permanente
Adresse dans une réserve
Numéro, rue, appartement, boîte postale
Ville Province/Territoire (Canada)
État (É.-U.)
Code postal/ZIP
Numéro de téléphone (le jour) Numéro de téléphone (autre) Adresse courriel
Adresse postale (si elle est différente de l’adresse permanente)
Numéro, rue, appartement, boîte postale
Ville Province/Territoire (Canada)
État (É.-U.)
Code postal/ZIP
SECTION 2 : Renseignements sur le parent/tuteur légal
(Remplir cette section SEULEMENT si la demande concerne un enfant ou un adulte à charge)
Nom de famille Prénom(s)
Nom de famille à la naissance (s'il est différent) Numéro de registre (10 chiffres) (s'il y a lieu) Date de naissance (AAAAMMJJ)
Lien avec l'enfant/l'adulte à charge :
Parent Parent avec droit de garde Tuteur légal Autre (précisez)
► Si la demande concerne un enfant : La garde de l'enfant fait-elle l'objet d'ententes de séparation, d'ordonnances du tribunal ou de
procédures judiciaires ?
Non Oui ► Si oui, joindre une copie de tous les documents juridiques.
► Si la demande concerne un adulte à charge, joindre une copie de l'ordonnance de tutelle.
PROTÉGÉ B (une fois rempli)
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INTER 83-172SF 2020-12-10
SECTION 3 : Document(s) d'identité pour le demandeur adulte ou le parent/tuteur légal (voir les instructions)
Type de document Numéro du document
Date d’expiration
(AAAAMMJJ) (s’il y a lieu)
Nom (exactement tel qu’il figure sur le document)
SECTION 4 : Document(s) établissant le lien entre les noms (voir les instructions)
Nom (exactement tel qu’il figure sur le document) Type de document
SECTION 5 : Photo et signature qui paraîtront sur le Certificat sécurisé de statut d’Indien (CSSI)
► Joindre deux (2) photos de style passeport canadien, identiques et non retouchées (voir les instructions pour les photos)
► Signez votre nom à l’intérieur du cadre sans toucher la bordure. Votre signature peut être un « X », en écriture syllabique ou dans
une autre langue, pourvu qu’il s’agisse de votre signature habituelle. Si la demande concerne un enfant (15 ans ou moins) ou un
adulte à charge, la signature n'est pas requise.
SECTION 6 : Déclaration et signature
► Si vous omettez de signer et dater la déclaration, le traitement de votre demande sera retardé.
► Avis aux demandeurs : Le Certificat sécurisé de statut d'Indien (CSSI) demeure en tout temps la propriété du gouvernement du
Canada et doit être utilisé uniquement par la personne au nom de laquelle il est délivré. Toute déclaration fausse ou trompeuse
concernant la présente demande et tout document à l'appui, y compris la dissimulation de tout fait important, la vente ou l'autorisation
de l'utilisation de votre CSSI par une autre personne ou organisation, peut être un motif pour révoquer ou refuser de délivrer un CSSI
et peut mener à des poursuites criminelles.
Déclaration : Je déclare solennellement que toutes les déclarations faites dans le cadre de cette demande sont exactes, tous les
documents fournis à l'appui de cette demande sont inchangés et les photos jointes à la demande me représentent véritablement, ou
représentent véritablement l'enfant / l'adulte à charge. J'ai lu et compris l'Avis aux demandeurs ainsi que l'Énoncé de la Loi sur la
protection des renseignements personnels.
Si admissible, je demande qu’un Certificat sécurisé de statut d’Indien (CSSI) soit délivré à
(Inscrire le nom de l’adulte, l’adulte à charge, l’enfant)
.
Si la demande concerne le remplacement d'un CSSI perdu, volé, endommagé ou détruit : Je déclare que je n'ai pas donné mon Certificat
sécurisé de statut d'Indien (CSSI) à une autre personne et que je ne m'en suis pas défait d'une manière non autorisée. Je comprends
qu'un CSSI déclaré perdu, volé, endommagé ou détruit n'est plus valide et ne peut plus être utilisé. Si je retrouve mon CSSI, je
comprends que je dois le détruire immédiatement.
Signature du demandeur adulte (16 ans ou plus) ou du parent/tuteur légal
X
Date
(AAAAMMJJ)
SECTION 7 : Administrateur du registre des Indiens (ARI)
► Si un ARI vous a aidé à remplir ce formulaire, il ou elle doit remplir et signer cette section.
Nom
Numéro de la Première Nation/Bande
ou Code initiateur
Signature de l’ARI
X
Date
(AAAAMMJJ)
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