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CERTIFICADO DE APARATO DE SOPORTE VITAL (Central Hudson)

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CERTIFICADO DE APARATO
DE SOPORTE VITAL
Por favor escriba No. de certificado:
SECCIÓN I - Individual Usando Equipo Médico
Nombre de la persona usando el dispositivo de soporte vital: Edad:
Dirección: Número de teléfono:
Persona a contactar en case de emergencia: Número de teléfono:
SECCIÓN II – Cliente Información y Declaración
Su residencia es en un:
Domicilio privado – Nombre del dueño
:
Complejo – Nombre del complejo
:
Nombre del cliente de Central Hudson: Número de cuenta:
Yo, el suscrito, entiendo que mientras estoy en el Programa de Soporte Vital, sigo siendo el único
responsable de pagar mis servicios públicos y debo hacer esfuerzos razonables para pagar las tarifas de
dicho servicio.
Firma del cliente: Fecha:
SECCIÓN III – Información de Equipos Médicos
Respirador de tipo de tanque (Pulmón de Acero)
Cama mecedora
Respirador de pecho
�
Máquina de succión (Bomba)
Respirador eléctrico Equipo de hemodiálisis (Máquina Renal)
(Operando 12+ horas al día)
Respirador de Presión Positiva Intermitente
Monitor de APNEA (Sólo bebés) Diálisis Peritoneal Continua y Ambulatoria
Otro tipo de dispositivo de soporte vital
(por favor describa)
Frecuencia de uso: Veces por semana: Horas al día:
Nombre del Proveedor del Equipo: Número de teléfono:
¿El cliente tiene equipos de sustitución de energía en caso de interrupción ? � Yes � No
www.CentralHudson.com · 284 South Avenue, Poughkeepsie, NY 12601
CERTIFICADO DE APARATO
DE SOPORTE VITAL
SECCIÓN IV – Declaración del Médico
En acuerdo con la definición de un dispositivo de soporte vital y la información enumerada arriba
como prueba de uso de un dispositivo de este tipo, certifico que el individual aquí nombrado sí
requiere un dispositivo operado eléctricamente para sostener su vida. Este equipo requiere energía
eléctrica ininterrumpida por períodos de tiempo prolongados.
Nombre del Médico: Número de licencia del médico:
Número de teléfono:
Dirección:
Firma: Fecha:
SECCIÓN V – Completa si ya no se requiere equipo vital
Por la presente certifico que el equipo de soporte vital ya no está en uso y la protección que ofrece
Central Hudson por el Programa de Soporte Vital ya no se necesita.
Nombre:
Firma: Fecha:
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