550114 JP 090109
CERTIFICACIÓN PERSONAL DE LA
FECHA DE DESALOJO
Por favor complete este formulario y envíelo a la Autoridad de Viviendas en cuanto desaloje su vivienda. Su
transferencia no puede ser completada hasta que la Autoridad de Viviendas haya recibido este formulario.
Nombre de la persona
principal de la familia:
__________________________________________
Nº de ident.
del inquil.:
Número de Teléfono donde
Contactarlo/a:
Dirección de la vivienda que ha
desalojado:
____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________ Certifico que desocupó la unidad arriba mencionada el ________________________.
(Inicial) (Fecha)
______________ Certifico que he proporcionado a mi propietario con la notificación apropiada de la fecha de desalojo en
(Inicial) conformidad con los términos y condiciones de mi arrendamiento.
Al firmar este formulario certifico que la información provista es verdadera, correcta y completa. Comprendo que si no le doy
al propietario la apropiada notificación de desalojo mi participación en el Programa de Comprobante para Selección de
Vivienda de la Sección 8 puede ser terminada. Además comprendo que este formulario le puede ser presentado al propietario
si así lo pide.
ADVERTENCIA: LA SECCIÓN 1001 DEL TÍTULO 18 DEL CÓDIGO DE LOS ESTADOS UNIDOS DECLARA
QUE CUALQUIER PERSONA SERÁ CULPABLE DE FELONÍA SI PRESENTA A SABIENDAS Y
VOLUNTARIAMENTE INFORMACIÓN FALSA O HACE DECLARACIONES FRAUDULENTAS A
CUALQUIER DEPARTAMENTO O AGENCIA DE LOS ESTADOS UNIDOS.
Firma del inquilino
(obligatoria):
________________________________________________________________________
Firma Fecha
Nueva dirección postal del
inquilino:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nuevo número de teléfono o
donde dejar mensaje:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Si tiene alguna pregunta de cómo completar este formulario o para confirmar verbalmente
la fecha de desalojo por favor llame al (831) 454-9455, Ext. 233.
