Teléfono: (831) 454-9455 Fax: (831) 469-3712
CERTIFICACIÓN DE TRABAJO
INDEPENDIENTE
Nombre de la persona principal de la familia:
Nombre de la persona con trabajo
Use este formulario para proveer un resumen de sus ingresos como empleado independiente y de sus gastos en los
últimos doce meses. Por favor incluya un informe detallado de los ingresos y gastos en ese período, si es posible. Además,
por favor adjunte una copia completa de los formularios de impuestos presentados a la Dirección Impositiva, incluyendo
el formulario 1040, el Suplemento C y el Suplemento SE, si fuera pertinente.
1. ¿Presenta usted formularios de impuestos por su trabajo independiente? Sí No (Si no, ¿por qué no?)
2. Por favor establezca el período que cubre la siguiente información:
Del (fecha de comienzo)____________ al (fecha en que termina)_____________
2. Descripción del empleo independiente (tipo de negocio, etc.)
3. Ingresos brutos (cantidad total de ingresos que recibe de su empleo independiente)
Dirección donde pueden verificarse los ingresos (si es pertinente)
Para la AV
4. Gastos del negocio (gastos en los que incurrió como resultado de realizar sus negocios)
5. Ingresos netos (total de ingresos menos total de gastos)
Además reconozco y comprendo que esta Certificación de Empleo Independiente es verdadera, correcta y completa y que será la base
para determinar la calificación según mis ingresos y / o la renovación de la ayuda en el Programa de Comprobante para Selección de
Vivienda de la Sección 8 o de Vivienda Pública de Bajos Ingresos. Cualquier afirmación errónea o declaración falsa puede resultar en
la denegación o la pérdida de la ayuda de vivienda. Además, comprendo que puede requerírseme que devuelva toda la ayuda de
vivienda que se haya sobrepagado a mi familia a causa del fraude.
ADVERTENCIA – LA SECCIÓN 1001 DEL TÍTULO 18 DEL
CÓDIGO DE LOS ESTADOS UNIDOS ESTABLECE QUE CUALQUIER PERSONA SERÁ CULPABLE DE FELONÍA AL HACER, A
SABIENDAS Y VOLUNTARIAMENTE, DECLARACIONES FALSAS O FRAUDULENTAS A CUALQUIER DEPARTAMENTO O
AGENCIA DE LOS ESTADOS UNIDOS.
Nombre en letra de imprenta Firma Fecha
Nombre en letra de imprenta de la Firma Fecha
persona principal de la familia
050258 06012010 JP
