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Carta Poder para el Cuidado de la Salud Mark Brnovich Actualizada en 03/2020
CARTA PODER PARA EL CUIDADO DE LA SALUD
Instrucciones e Información
INSTRUCCIONES GENERALES: Use esta forma si usted quiere seleccionar a una persona, llamada un
“agente”, para que tome decisiones futuras para el cuidado de su salud por usted, si usted está
demasiado enfermo/a o no puede tomar esas decisiones por sí mismo/a, la persona que usted escoja y
en la cual confíe podrá tomar decisiones médicas por usted. Asegúrese de que usted entienda la
importancia de este documento. Es una buena idea hablar con su doctor y seres amados si tiene
preguntas sobre el tipo de cuidado para la salud que usted quiere o no quiere.
ELECCIÓN DE AUTOPSIA: Si no hay razón legal alguna para que se requiera una autopsia,
usted puede decidir si cuando usted muera desea que se le haga una autopsia o no, o si desea
que su agente tome esta decisión por usted. Generalmente hay un cargo para las autopsias
voluntarias. Usted puede ayudar a su familia y seres queridos clarificando sus preferencias sobre
este tema. Para información adicional sobre las autopsias, por favor lea los Estatutos de Arizona
Modificados §§ 11-591 y 11-597.
ELECCIÓN DE DONACIÓN DE ÓRGANOS (OPCIONAL): Usted puede determinar si desea donar sus
órganos o tejidos, y si lo hace, entonces qué órganos o tejidos desea donar, para qué propósitos, y a qué
organizaciones. Usted también tiene la opción de donar su cuerpo entero para propósitos de
investigación. O puede optar por dejarle la decisión a su agente. Para información adicional sobre la
Donación de Órganos, por favor lea en los Estatutos de Arizona Modificados §§ Título 36, Capítulo 7,
Artículo 3 las leyes relacionadas con ello.
ELECCIÓN DE FUNERAL Y ENTIERRO (OPCIONAL): En esta forma usted puede determinar sus
elecciones de funeral y entierro. Usted puede elegir si después de su muerte, desea que se le entierre y
dónde, o si quiere ser cremado/a y a dónde irán sus cenizas, o puede elegir que su agente tome esa
decisión.
Si usted llena esta forma, asegúrese de NO FIRMARLA SINO HASTA que su testigo o notario público
esté presente para verle firmarla.
POR FAVOR TOME NOTA: Por lo menos un testigo adulto, que no incluya a un proxy si lo hay, O un
Notario Público deben presenciar cuando usted firme este documento.
NO haga que los documentos sean firmados por ambos, un testigo y un notario, sólo elija a uno. Si usted
no conoce a un notario o no puede pagar por uno, un testigo es aceptado legalmente.
El testigo o Notario Público NO DEBE ser cualquier persona que:
(a) sea menor de 18 años de edad
(b) esté relacionada con usted por sangre, adopción, o matrimonio
(c) tenga derecho a cualquier parte de su patrimonio
(d) sea designada como su agente
(e) esté envuelta en el suministro del cuidado de su salud en el momento en el que
esta forma sea firmada.
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OFICINA DEL PROCURADOR GENERAL DE ARIZONA
MARK BRNOVICH
Carta Poder para el Cuidado de la Salud
Mi Información (Yo soy el/la “Principal”):
Nombre: ______________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________
Domicilio: ____________________________ Teléfono:_____________________________
____________________________ Domicilio Electrónico: ___________________
Selección de mi agente y alterno en la carta poder para el cuidado de mi salud:
Yo elijo a la siguiente persona para que actúe como mi agente en la toma de decisiones para el cuidado
de mi salud a mi nombre:
Nombre: ______________________________ Teléfono del Hogar:_____________________
Domicilio: ____________________________ Teléfono del Trabajo:____________________
____________________________ Teléfono Celular:_______________________
Yo elijo a la siguiente persona para que actúe como agente alterno en la toma de decisiones para el
cuidado de mi salud a mi nombre si mi primer agente no está disponible, no está dispuesto, o no puede
tomar decisiones por mí:
Nombre: ______________________________ Teléfono del Hogar:_____________________
Domicilio: ____________________________ Teléfono del Trabajo:____________________
____________________________ Teléfono Celular:_______________________
YO AUTORIZO a mi agente para que tome decisiones para el cuidado de mi salud por mí cuando yo no
pueda hacerlo o cuando no pueda comunicar mis propias decisiones sobre el cuidado de mi salud. Yo
quiero que mi agente tome todas dichas decisiones por mí a excepción de aquellas decisiones que yo he
declarado expresamente en esta forma, las cuales no autorizo que él/ella tome. Si yo puedo entender, mi
agente me debería explicar cualquier elección que él/ella haya tomado. Yo además autorizo a mi agente
para que tenga acceso a mis “registros de información personal protegida del cuidado de la salud y
registros médicos”. Este nombramiento estará vigente a menos que sea revocado por mí o por una orden
de la corte.
Decisiones para el cuidado de la salud que yo expresamente NO AUTORIZO si yo no puedo tomar
decisiones por mí mismo/a: (Explique o escriba “Ninguna”)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Mis deseos específicos en cuanto a una autopsia (información adicional en la página 1):
*Por favor tenga en cuenta que si no es requerida por la ley, una autopsia voluntaria puede costar dinero.
Ponga una inicial junto a su elección:
_____: Después de mi muerte YO NO consiento a una autopsia voluntaria.
_____: Después de mi muerte YO SÍ consiento a una autopsia voluntaria.
_____: Mi agente puede otorgar o denegar su consentimiento para una autopsia.
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Mis deseos específicos en cuanto a la donación de órganos (información adicional en la página 1):
Si usted no pone sus iniciales en esta sección, su agente puede tomar estas decisiones por usted. Ponga
una inicial junto a su elección:
_____: YO NO QUIERO hacer una donación de órganos o tejidos, y YO NO QUIERO que esta donación
sea autorizada a mi nombre por mi agente o mi familia.
_____: Yo ya he firmado un acuerdo o tarjeta de donante por escrito con respecto a la donación con el/la
siguiente individuo o institución: ___________________________________________________
_____: YO SI QUIERO hacer una donación de órganos o tejidos cuando muera. Aquí están mis
instrucciones:
1. Los órganos/tejidos que yo elijo donar (ponga sus iniciales abajo):
a. _____: Todo el cuerpo
b. _____: Cualquier parte u órgano necesario
c. _____: Sólo estas partes u órganos:
i. ____________________________________________________________________
2. Yo estoy donando los órganos/tejidos para (ponga sus iniciales abajo):
a. _____: Cualquier propósito legalmente autorizado
b. _____: Sólo para propósitos de trasplantes o terapéuticos
c. _____: Sólo para investigación
d. _____: Otro: ___________________________________________________________
3. La organización o persona a quien quiero que vayan mis órganos/tejidos es (ponga
sus iniciales abajo):
a. _____: _______________________________________________________________
b. _____: Cualquiera que elija mi agente
Mis deseos específicos sobre la disposición del funeral y el entierro (información adicional en la
página 1):
_____: Después de mi muerte, yo dirijo que mi cuerpo sea enterrado. (En lugar de cremado)
_____: Después de mi muerte, yo dirijo que mi cuerpo sea enterrado en: ________________________
_____: Después de mi muerte, yo dirijo que mi cuerpo sea cremado.
_____: Después de mi muerte, yo dirijo que mi cuerpo sea cremado y que mis cenizas sean ________
___________________________________________________________________________
_____: Mi agente tomará todas las decisiones del funeral y del entierro.
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¿Tiene usted un testamento en vida?
Si tiene un Testamento en Vida, usted debe adjuntar el Testamento en Vida a esta forma. Un
Testamento en Vida en blanco está disponible en el sitio web del Procurador General www.azag.gov.
Ponga sus iniciales abajo.
_____: Yo he FIRMADO Y ADJUNTADO a esta Carta Poder para el Cuidado de la Salud un Testamento
en Vida completo.
_____: Yo NO HE FIRMADO un Testamento en Vida.
¿Tiene usted una Orden Médica Portátil (POLST por sus siglas en inglés)?
Una forma de una orden POLST se usa cuando usted se enferma seriamente o está muy frágil y hacia el
final de su vida. Una forma de una orden POLST en blanco está disponible en el sitio web del Procurador
General www.azag.gov. Ponga sus iniciales abajo.
_____: Yo he FIRMADO Y ADJUNTADO a esta Carta Poder para el Cuidado de la Salud una orden
POLST.
_____: Yo NO HE FIRMADO una orden POLST.
¿Tiene usted una Directiva de Atención Médica Pre-Hospitalización un tipo de forma para que
No Le Resuciten (DNR por sus siglas en inglés)?
Una forma de una Directiva de Atención Médica Pre-Hospitalización o DNR en blanco está disponible en
el sitio web del Procurador General www.azag.gov. Ponga sus iniciales abajo.
_____: Mi doctor o proveedor de cuidado para la salud y yo HEMOS FIRMADO una Directiva de Atención
Médica Pre-Hospitalización o DNR en papel con trasfondo color NARANJA para usarse el caso
en el que Técnicos de Emergencia Médica o personal de emergencia en un hospital sean
llamados y mi corazón o respiración se hayan detenido.
_____: Yo NO HE FIRMADO una Directiva de Atención Médica Pre-Hospitalización o DNR.
AFIDÁVIT DEL MÉDICO (OPCIONAL)
Es posible que usted desee hacerle preguntas a su médico con respecto a un tratamiento en particular o
sobre las opciones en la forma. Si usted habla con su médico, es una buena idea pedirle a su médico
que complete este afidávit y que conserve una copia para sus archivos.
Yo, el/la Dr./Dra. ________________________ he revisado este documento y he hablado con
____________________ sobre cualquier pregunta con respecto a las consecuencias médicas posibles de
las opciones de tratamiento provistas arriba. Esta plática con el/la principal ocurrió en este día __________.
Yo he accedido a cumplir con las disposiciones de esta directiva.
___________________________
Firma del/la Médico
RENUNCIA DE CONFIDENCIALIDAD PARA MI AGENTE BAJO EL DECRETO HIPAA
_____ (Inicial) Yo deseo que mi agente sea tratado/a como se me trataría a mí con respecto a mis
derechos relacionados con el uso y la divulgación de mi información de salud individualmente
identificable u otros registros médicos. Esta autoridad de renuncia aplica a cualquier información
regida por el Decreto de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996 (también
conocido como HIPAA por sus siglas en inglés), códigos 42 USC 1320d y 45 CFR 160-164.
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Revocabilidad de esta Carta Poder para el Cuidado de la Salud: Yo retengo el derecho de revocar
toda o cualquier porción de esta forma o de descalificar a cualquier agente designado por mí en este
documento.
VERIFICACIÓN DE MI FIRMA EN LA CARTA PODER PARA EL CUIDADO DE LA SALUD
Mi Firma (Principal): _________________________________________ Fecha: __________________
Si usted no puede firmar físicamente este documento, su testigo/notario puede firmar y poner sus
iniciales a su nombre. Si es aplicable, haga que su testigo/notario firme abajo.
Verificación del/la Testigo/Notario/a: El/la principal de este documento me indicó directamente que esta
Carta Poder para el Cuidado de la Salud expresa sus deseos y tiene la intención de adoptarla en este
momento.
Firma del/la Testigo/Notario/a: __________________________________________________________
Nombre el Letra de Molde: _____________________________________ Fecha: __________________
FIRMA DEL/LA TESTIGO (Vea en la Página 1 quien NO PUEDE ser testigo)
Yo estuve presente cuando esta forma fue firmada (o marcada). El/la principal parece estar de mente
sana y no se le forzó para que firme esta forma. Yo afirmo que satisfago los requerimientos para ser
testigo como se indica en la página uno de la forma de la Carta Poder para el Cuidado de la Salud.
Firma del/la Testigo/Notario/a: __________________________________ Fecha: _________________
Nombre el Letra de Molde: _____________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________x________
O
FIRMA DEL/LA NOTARIO/A (Vea en la Página 1 quien NO PUEDE ser Notario/a)
Notario Público (NOTA: Si un testigo firma su forma, usted NO DEBE hacer que la firme un notario):
CERTIFICACIÓN NOTARIAL: Se refiere a las cinco páginas de esta Carta Poder para el Cuidado de
la Salud
Fechada el ____ de __________________ de 20____.
ESTADO DE ARIZONA) ss
CONDADO DE ______________________)
________________________________________________
Nombre del/la Principal
Suscrito y jurado (o afirmado) ante mí este ____ día del mes de ________________ de 20 _____
Firma del/la Notario/a Público/a: ____________________________________
Mi Comisión Expira en: ____________________________________