Fillable Blue Cross Blue Shield Enrollment Form Fillable Spanish (City of Fitchburg)

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Blue Cross Blue Shield Enrollment Form Fillable Spanish (City of Fitchburg)

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Blue Cross Blue Shield of Massachusetts is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. ®, SM Registered Marks and Service Marks of the
Blue Cross and Blue Shield Association. © 2013 Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts, Inc., and Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts HMO Blue, Inc.
147853 36-3630S
Para los miembros de HMO Blue
®
, Network Blue
®
, Blue Choice
®
,
HMO Blue New England
SM
o Blue Choice New England
SM
: Debes elegir un médico de atención primaria (PCP)
cuando te inscribes. Elije un PCP del directorio de proveedores del plan. Asegúrate de
leer “N.° de identificación de PCP” en la Sección 2. Enumera el PCP que elegiste en
tu formulario de inscripción. También puedes encontrar el número de identificación de
PCP si visitas www.bluecrossma.com y seleccionas Buscar un médico.
Para los miembros de Access Blue
SM
: Aunque no es necesario que elijas un PCP, te
recomendamos hacerlo siguiendo las instrucciones en la Sección 2 en la parte de atrás
de esta página.
Importante: ¿Estás cubierto por Medicare u otro seguro? Necesitamos saber si tú o
algún miembro de tu familia mencionado tiene Medicaid y/u otro seguro. Asegúrate de
hacer un círculo en S (para Sí) o N (para No) en la casilla correcta. Esta información
nos ayudará a coordinar con éxito tus beneficios. Sigue las instrucciones en la Sección
2 y 3. Si no has indicado Sí o No respecto a tu estado de seguro de Medicare u otro,
es possible que recibas una pregunta de seguimiento.
Imprime dos copias, una para tus registros y otra para tu empleador para firmarlas y
enviarlas por correo a Blue Cross Blue Shield of Massachusetts. Para completar tu
solicitud de inscripción, tu empleador debe firmar la solicitud.
Instrucciones especiales para la cobertura para estudiantes: Si buscas cobertura
para un dependiente estudiante tiempo completo mayor de 19 años, es posible
que necesites completar un formulario de Certificado de estudiante. Verifica con tu
empleador para ver si esta cobertura se encuentra disponible.
Blue Cross Blue Shield of Massachusetts
P.O. Box 986001
Boston, MA 02298
Formulario
de Inscripciónplan.
Gracias por elegir un plan de
Blue Cross Blue Shield.
Tómate unos pocos minutos para ayudarnos
a organizar tu membrecía completando
el formulario de inscripción adjunto.
Antes de comenzar
Lee atentamente las
instrucciones a continuación.
Instrucciones
Sección 1 Para ser completado por tu empleador
Tu empleador llenará esta sección.
Tipo de transacción - Marca las casillas que correspondan.
Códigos de cancelación del suscriptor. Si el suscriptor no continuará con la cobertura de Blue Cross Blue Shield, selecciona detenidamente una de las siguientes
situaciones e indica el código de tres dígitos en el formulario.
N.° de código Motivo de cancelacion
041 • Se cambia a otro plan de salud
• Finalización voluntaria
• Cancelación de COBRA (menor de 18 años o falta de pago)
042 • Mayor de 65, se cambia al plan Group
®
Medex. (Requiere Medicare A y B)
• Mayor de 65, se cambia a un plan Medex de pago directo. (Requiere Medicare A y B)
• Mayor de 65, se cambia a una cobertura suplementaria que no sea los planes de Medex.
043 • Medicare (edad =< 65)
N.° de código Motivo de cancelacion
061 • Abandono de empleo
• Finalización de COBRA
063 • Transferencia
064 • Cancelación a partir de la fecha de entrada en vigencia original
070 • Fallecimiento
071 • Se mudó fuera del estado (fuera del área de servicio de HMO)
076 • Servicio militar
Nota: Si tus suscriptores están agregando o abandonando un benecio solamente (médico/dental), indica “agregar médico”, “agregar dental”, “cancelar médico” o “cancelar
dental” en la sección “Comentarios”.
Si tus nuevas contrataciones están sujetas a un período de prueba, indica el período de tiempo en la sección “Comentarios”, como así también los eventos que reúnen los
requisitos para los nuevos inscritos.
Si un suscriptor se pasa de un grupo activo a un grupo de jubilados (dentro de la misma cuenta), esto implica una transferencia, no una nalización. Incluye el N.° de Grupo
médico o dental al cual realizas la transferencia.
La fecha de cancelación será el primer día sin cobertura.
Eventos que reúnen los requisitos - Comentarios:
Para ayudarte en el proceso de inscripción, utiliza las casillas de vericación o escribe la información correspondiente en la sección “Comentarios” del formulario.
• Inscripción abierta: marca esta casilla para inscripción abierta.
• Nueva contratación: marca esta casilla para las nuevas contrataciones a la compañía.
• COBRA: marca esta casilla si la persona continúa la cobertura bajo COBRA.
• Agregar cónyuge: marca esta casilla si agregas al cónyuge. Asegúrate de que la fecha de matrimonio esté dentro del período retroactivo aprobado.
• Agregar dependiente: marca esta casilla si agregas un dependiente.
• Pérdida de cobertura: marca esta casilla si la persona perdió la cobertura a través de su cónyuge o padre. Incluye la Carta de continuación de cobertura de la HIPAA de la
compañía/aseguradora anterior. Si tienes alguna pregunta, comunícate con tu representante del servicio de cuentas.
• Otro: marca esta casilla si el cambio a familia requiere una explicación adicional. Escribe el motivo del cambio (por ejemplo: orden judicial, adopción, Ley del nuevo
dependiente según HCR, custodia legal, etc.). Incluye la documentación de respaldo. Si tienes alguna pregunta, comunícate con tu representante del servicio de cuentas.
Sección 2 De ti (Miembro 1)
Completa toda la información que se aplica a ti. (OBLIGATORIO)*
N.° de identificación de PCP: Si tu plan de salud te exige que elijas un médico de atención primaria (PCP), completa esta sección. Escribe el número de identicación de
PCP (no el número de teléfono) del médico que eligió para coordinar tu atención médica. Encontrarás el número de identicación de PCP en el directorio de proveedores para
tu plan de salud. Si necesitas ayuda para elegir un PCP, llama a nuestro Servicio de Selección de Médicos al 1-800-821-1388. Un representante estará encantado de ayudarte a
seleccionar un médico. Puedes encontrar el número de identicación de PCP en www.bluecrossma.com, selecciona Buscar un médico.
Otro seguro: ¿Tienes otro seguro de salud o Medicare? Asegúrate de hacer un círculo en S (para sí) o N (para no) en la casilla correcta. Si tienes otro seguro, escribe el nombre
de la otra compañía de seguros y su ubicación (ciudad y estado).
Para agregar o eliminar un miembro: ¿Estás agregando o eliminando un miembro de tu membrecía existente? Si la respuesta es armativa, completa las áreas en las
Secciones 1 y 2. Es posible que necesites ayuda de tu empleador para completar la Sección 1. Luego, proporciona los detalles de los miembros que estás agregando
o eliminando en la Sección 3 y/o Sección 4.
Sección 3 Miembro 2
Si eliges una membrecía familiar, completa esta sección si deseas que el Miembro 2 esté cubierto. (OBLIGATORIO)* (Nota: El miembro 2 no puede estar cubierto en una
membrecía individual).
Otro seguro: ¿Tu cónyuge tiene otro seguro de salud o Medicare? Asegúrate de hacer un círculo en S (para sí) o N (para no) en la casilla correcta. Si tu cónyuge tiene otro
seguro, escribe el nombre de la otra compañía de seguros y su ubicación (ciudad y estado).
Sección 4 Tus dependientes elegibles (Miembros 3, 4 y 5)
Si eliges una membrecía familiar, completa en esta sección todos los niños y otros dependientes elegibles que deseas sean cubiertos. (OBLIGATORIO)* (Nota: Los
dependientes no pueden estar cubiertos bajo una membrecía individual).
Si tienes más de tres dependientes para recibir cobertura, utiliza los Formularios de inscripción adicionales según sea necesario. Indica en el formulario que se utilizaron
formularios adicionales y escribe el número total de dependientes que deseas inscribir.
Sección 5 Una cuenta de ahorros personal
Es posible que tu empleador haya elegido ofrecer una cuenta de ahorros personal junto con tu oferta médica. Consulta tus materiales de inscripción abierta y/o al departamento
de Recursos Humanos para determinar si esto se aplica a ti.
Para cada opción:
Fecha de inicio: Tu fecha de inicio será considerada establecida con nes impositivos a partir de la fecha de inicio de tu plan médico, siempre que hayas rmado, fechado y
enviado la solicitud completa para estas cuentas en esa fecha o con anterioridad.
Fecha de finalización: Tu fecha de nalización es la fecha que eliges para dejar de realizar depósitos en la cuenta nanciera seleccionada. Si tienes alguna pregunta, consulta
con tu empleador.
Nota: Si estás haciendo la transferencia de un plan médico/dental a otro plan médico/dental, proporciona una noticación que exprese que continuarás con tu cuenta de ahorros
personal completando la Sección 5 del formulario de Inscripción y Cambio.
Sección 6 Firmas (Empleador y Empleado)
Empleado: Firma y coloca la fecha de la solicitud, y devuélvela a tu empleador. Empleador: Firma y coloca la fecha de la solicitud, y devuélvela a Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.
® Registered Marks of the Blue Cross and Blue Shield Association.
© 2014 Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts, Inc., and Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts HMO Blue, Inc.
*OBLIGATORIO: La Ley de Cuidado de Salud Asequible nos exige obtener el número de Seguro Social de usted y de cualquier dependiente que se inscriba en su plan.
1. Para ser completado por tu empleador
Nombre de
la compañía
N.° del grupo
médico actual:
N.° de grupo médico,
transferencia a
N.° de identicación de
BCBS actual, si corresponde
Fecha de entrada en vigencia
solicitada
MM DD AAAA
Fecha de contratación
MM DD AAAA
N.° del grupo dental actual: N.° del grupo dental, al cual se
realiza la transferencia
Tipo de transacción
❒ AGREGAR ❒ CANCELAR
❒ CAMBIAR Código de
❒ TRANSFERIR cancelación de tres dígitos
Comentarios: (por ejemplo, evento que reúne los requisitos para agregar
uno nuevo, cambiar a membrecía familiar u otra instrucción)
❒ Inscripción abierta
❒ Nueva contratación
❒ COBRA
Cambiar a familiar
❒ Agregar cónyuge
❒ Agregar dependiente
❒ Pérdida de cobertura (se requiere la Carta
de continuación de cobertura de la HIPAA)
❒
Otro
___________________________________________
2. De ti (Miembro 1)
¿Qué productos
estás
seleccionando?
❒ Access Blue
❒ Blue Choice
❒
Blue Choice New England
❒ Blue Medicare Rx (Part D)
❒ Dental Blue
❒ HMO Blue
❒ HMO Blue New England
❒ Managed Blue for Seniors
❒ Medex (Group)
❒ Network Blue
❒ PPO
❒ Saver Blue
Tipo de membrecía
(Médica)
❒ Individual ❒ Familiar
Tipo de membrecía
(Dental)
❒ Individual ❒ Familiar
Tu primer
nombre
Inicial del segundo
nombre
Apellido Sexo Fecha de nacimiento
Dirección/
N.° de casilla postal:
N.° de
apartamento:
Ciudad/
Localidad
Estado Código postal
Teléfono
particular ( )
Teléfono
celular ( )
Correo
electrónico
N.° de Seguro Social
(OBLIGATORIO)
1
:
¿Otro seguro?
2
S ❒ / N ❒
Nombre de la otra
compañía de seguros
Ciudad/Estado
N.° de identicación de PCP:
(consulta instrucciones)
Nombre del
PCP
Ciudad/Estado ¿Es este tu PCP actual?
S
❒ / N ❒
¿Estás cubierto
por Medicare?
2
S ❒ / N ❒
Fecha de entrada en
vigencia de la Parte A
MM DD AAAA
Fecha de entrada en
vigencia de la Parte B
MM DD AAAA
Fecha de entrada en
vigencia de la Parte D
MM DD AAAA
N.° de Medicare:
❒ 65+ ❒ Discapacitado ❒ ESRD
Si eres jubilado, fecha:
¿Eres trabajador en actividad? S ❒ / N ❒
3. Miembro 2
Marca una: ❒ Cónyuge ❒ Concubino ❒ Cónyuge divorciado (ordenado por el juez)
Tipo de plan:
❒ Médica ❒ Dental
Primer nombre Inicial del segundo
nombre
Apellido Sexo Fecha de nacimiento
N.° de Seguro Social
(OBLIGATORIO)
1
:
N.° de teléfono
( )
¿Otro seguro??
1
S ❒ / N ❒
Nombre de la otra
comp a ñía de seguros
Ciudad/Estado
N.° de identicación de PCP:
(consulta instrucciones)
Nombre del
PCP
Ciudad/Estado ¿Es este tu PCP actual?
S ❒ / N ❒
¿Estás cubierto
por Medicare?
2
S ❒ / N ❒
Fecha de entrada en
vigencia de la Parte A
MM DD AAAA
Fecha de entrada en
vigencia de la Parte B
MM DD AAAA
Fecha de entrada en
vigencia de la Parte D
MM DD AAAA
N.° de Medicare:
❒ 65+ ❒ Discapacitado ❒ ESRD
Si eres jubilado,
fecha:
¿Eres trabajador en actividad? S
❒ / N ❒
4. Tus dependientes elegibles (Miembro 3, 4 y 5)
Primer nombre del dependiente
3.)
Inicial del segundo
nombre
Apellido Sexo Fecha de nacimiento
N.° de Seguro Social
(OBLIGATORIO)
1
:
N.° de identicación de PCP:
(consulta instrucciones)
Nombre del PCP
¿Es este tu PCP actual? S
❒ / N ❒ Estudiante de tiempo completo y mayor de 19 años ❒ Discapacitado y mayor de 26 años ❒ Tipo de plan: ❒ Médica ❒ Dental
Primer nombre del dependiente
4.)
Inicial del segundo
nombre
Apellido Sexo Fecha de nacimiento
N.° de Seguro Social
(OBLIGATORIO)
1
:
N.° de identicación de PCP:
(consulta instrucciones)
Nombre del PCP
¿Es este tu PCP actual? S
❒ / N ❒ Estudiante de tiempo completo y mayor de 19 años ❒ Discapacitado y mayor de 26 años ❒ Tipo de plan: ❒ Médica ❒ Dental
Primer nombre del dependiente
5.)
Inicial del segundo
nombre
Apellido Sexo Fecha de nacimiento
N.° de Seguro Social
(OBLIGATORIO)
1
:
N.° de identicación de PCP:
(consulta instrucciones)
Nombre del PCP
¿Es este tu PCP actual? S
❒ / N ❒ Estudiante de tiempo completo y mayor de 19 años ❒ Discapacitado y mayor de 26 años ❒ Tipo de plan: ❒ Médica ❒ Dental
Marca si estás usando formularios separados para los niños dependientes adicionales
❒
N.° total de dependientes: ______________________________
5. Una cuenta de ahorros personal
HSA: Cuenta de Ahorros de Salud
Fecha de
inicio:
Fecha de
nalización:
MONTOS OBJETIVO DE LA FSA: (Consulta
instrucciones para conocer los límites). $
FSA: Cuenta de Ahorros Flexible de Salud
Fecha de
inicio:
Fecha de
nalización:
Monto de Salud: $
FSA: Cuenta de Reembolso de Atención a Dependientes
Fecha de
inicio:
Fecha de
nalización:
Monto de Atención
a dependientes: $
6. Firma (Empleador y Empleado)
La información proporcionada está completa y es verdadera. Comprendo que Blue Cross and Blue Shield conará en esta información para inscribirme a mí y a mis dependientes o para
realizar cambios en mi membrecía. Acepto que debo leer el certicado del suscriptor o el libro de benecios provisto por mi empleador para comprender mis benecios y todas las restricciones
que se aplican a mi plan de atención médica. Comprendo que Blue Cross and Blue Shield puede obtener información médica y personal sobre mí para llevar a cabo su negocio, y que puede
utilizar y divulgar dicha información según la ley. Reconozco que puedo obtener más información sobre la recopilación, el uso y la divulgación de mi información en “Nuestro compromiso
de condencialidad”, aviso de prácticas de privacidad de Blue Cross and Blue Shield.
Firma del empleado ___________________________________Fecha ____________ Firma del empleador ___________________________________ Fecha ____________
Lee las instrucciones
antes de completar este formulario.
COMPLETA O ESCRIBE CON LETRA DE
IMPRENTA CLARA usando tinta azul o negra para
evitar retrasos en la cobertura o completa la información
Formulario de inscripción y cambio
Envíalo por correo a: P.O. Box 986001
Boston, MA 02298 o por fax al 1-617-246-7531
Blue Cross Blue Shield of Massachusetts is an Independent Licence of the Blue Cross and Blue Shield Association.
1. OBLIGATORIO: La Ley de Cuidado de Salud Asequible nos exige obtener el número de Seguro Social de usted y de cualquier dependiente que se inscriba en su plan.
2. Si no has indicado S o N con respecto a tu estado de seguro de Medicare u otro, es posible que recibas un cuestionario de seguimiento.
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