Big Bend Community College
CONFIDENTIAL INFORMATION RELEASE FORM
(FORMULARIO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL)
________________________________________________________________________________
Student’s Information (Información de Alumno)
Name (Nombre): ______________________________ SID #:______________
Date of Birth (
Fecha de Nacimiento): _________________
Address (
Dirección): ______________________________ City (Ciudad): ________________
State (
Estado): __________ Zip (Código Postal): ____________
PERSON OR ORGANIZATION TO WHOM INFORMATION MAY BE RELEASED
(PERSONA O ORGANIZACIÓN A QUIEN SE PUEDE PROVEER LA INFORMACIÓN)
Name (Nombre): _______________________________
Organization (
Organización): _____________________________
Address (
Dirección): ______________________________ City (Ciudad): ________________
State (
Estado): ___________ Zip (Código Postal): ____________
The following information may be released:
(Se puede proveer la siguiente información)
___Grades ___Transcript(s) ___Class Schedule ___Financial Information
(Grados) (Transcripción(s)) (Horario de Clase) (Información Financiera)
This authorization is valid only for the information, organization and persons cited above for the current academic year _________________ unless
otherwise requested in writing by the student. The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) is designed to protect the privacy of a student’s
educational records. These records may include academic, financial aid, scholarship, athletics, veterans, and billing/account information. Records will
not be released without prior written consent from the student. By signing this form, the student authorizes college officials to release and/or disclose
specific educational records requested to the designated recipient.
Esta autorización es válida solo para la información, organización y personas citadas anteriormente para el año académico actual _________________
a menos que el estudiante solicite lo contrario por escrito. La Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA) está diseñada para
proteger la privacidad de los registros educativos de un estudiante. Estos registros pueden incluir información académica, ayuda financiera, becas,
atletismo, veteranos e información de facturación / cuenta. No se divulgarán registros sin el consentimiento previo por escrito del estudiante. Al firmar
este formulario, el estudiante autoriza a los funcionarios de la universidad a divulgar y / o divulgar registros educativos específicos solicitados al
destinatario designado.
Signature (Firma): _________________________________________Date (fecha):__________
click to sign
signature
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